医保支付体系改革：公立医院如何兼顾公益性和市场性？

近日，湖南省医保局发布《关于实施医保基金直接结算集中带量采购中选产品医药货款的通知》，被多个媒体和机构解读，更有甚者解读为“国家医保局发布通知，2023年10月1日起，在全国范围内实施医院回款权取消工作”，引发行业关注和热议。

对此湖南省医保局也进行了辟谣：医保基金与医药企业实施集中带量采购产品直接结算，并非医保部门取消公立医疗机构货款“支付权”或“回款权”，而是在医疗机构授权的前提下、对集中带量采购药品耗材履行“代购权”的理念。  

推动医保基金与企业直接结算，这一做法本意是为解决医保、医院、药企的“三角债务”问题，也是实现医保基金精细化管理的重要举措。 

01、以支付撬动机构改革     

2020年2月，《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）明确指出，深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。坚持招采合一、量价挂钩，全面实行药品、医用耗材集中带量采购。推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。

2021年6月，国家医保局等八部门正式印发了《关于开展国家组织高值医用耗材集中带量采购和使用的指导意见》再次提出“推进医保基金与企业直接结算”，同时明确在医保基金总额预算管理基础上开展结算，建立集中带量采购预付机制，医保基金按不低于年度约定采购金额30%的比例预付，并按照医疗机构采购进度，从医疗机构申请拨付的医疗费用中逐步冲抵预付金。   

目前，已有多个省级行政单位依据上层政策陆续出台相关规定。据统计，自2020年以来，山东、四川、浙江、福建、宁夏、海南等多地已试行医保基金的直接结算。   

国家医疗保障局医疗保障事业管理中心负责人隆学文近日也在《社会保险经办条例》国务院政策例行吹风会上指出，将进一步完善医保基金支付方式和结算管理机制，完善按DRG和DIP有关的权重、费率动态调整机制，加强费用审核和检查，做好年初预付、月度结算、年度清算和医保基金的拨付，减轻定点医药机构垫付资金的压力，有效提高医保基金使用效率。

种种政策似乎都在表明，全面推进医保基金与企业直接结算也只是时间问题。伴随着医疗反腐升级以及DRG/DIP支付方式推行落地，迫使公立医疗机构转变运营思路和管理模式，“降本增效”已然成为公立医院改革的关键词。

02、兼顾公益性和市场性的公立医院运营模式    

当药品耗材的收入逐步变为成本核算，公立医院各科室长期形成的“以药养医、以耗养医”的路径依赖被打断。在医院的现金流出现压力且面临盈利能力不足的情况下，医生的薪酬绩效也会受到影响。  

因此，公立医院在应对外部政策与经济环境变革带来压力的同时，还须打好药耗利益格局重组的基础，减少公立医院在药品、耗材方面的无效支出，把更多的支出空间用于人员薪酬分配，真正体现医疗服务价值，回归医疗本质。  

在行业利益格局重组的当下，行业监管部门也给出了明确的政策指导：《关于加强公立医院运营管理的指导意见》指出，要完善人力资源管理、空间和设施设备管理、绩效管理、财务管理、资产管理、风险防控管理、信息化管理，有效保障运营管理规范化及高效协同运作，提升运营管理效率和质量。

北京中医药大学法律系教授邓勇认为，公立医院需要转变心态，强化自主治理水平，提升市场化自主经营能力，真正做到兼顾公益性和市场性。

03、先生存，再发展    

生存是第一要务。公立医院如何在市场化经营之下，稳住现金流、保证持续运营？

在邓勇教授看来，公立医院应强化医院运营分析能力，提高资源配置使用效益。做好预算管理、成本核算和绩效薪酬。充分利用信息化技术提升医院整体运行管理效率。

摸清“家底”，通过分析收入结构变化了解医院收入的质量情况，分析支出结构了解医院成本控制重点及运营成本情况。设置核心指标衡量医院的运营效益和质量变化情况，如医疗服务收入、医疗服务收入占比、可支配收入等。

优化资源配置，以预算管理为抓手，推动资源合理配置，制定人、财、物等资源消耗战略。在《卫生健康领域全面实施预算绩效管理实施方案》中，明确提出医疗机构要完善管理制度体系，分级分类制定全面实施预算绩效管理的实施细则，切实做到“花钱必问效、无效必问责”。

构建互联网医疗平台，发展远程医疗，医生在线为患者提供一对一式的诊前咨询、诊后答疑和复诊开方等便捷高效的就医服务。另外，发展“互联网+医保服务”，帮助长期依赖药品的慢性病患者与肿瘤患者解决“拿药难”的问题，同时方便患者取药，提高医院诊疗效率，拓展运营及服务半径。

此外，公立医院还可以通过合作联营，推进医联体建设。在医联体模式下，医院可以进行人员、技术、设备等资源的共享，实现就医合理分级，从而避免医疗资源的虚耗，既满足医院发展需求也方便患者就医。

值得一提的是，在市场化的经营下，医疗机构之间的人才争夺将会愈演愈烈。

在今年西普会上，A股上市公司、头部眼科民营企业华厦眼科董事长苏庆灿表示，医疗反腐打掉了公立医院医生的灰色收入之后，会刺激医生向民营医院流动。一些头部民营医疗集团、大型连锁可能由此“迎来一个最好的春天”。

在公立医院的改革中，薪酬制度改革是最为关键的一个环节。《深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务》指出，深化公立医院薪酬制度改革，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。

当前民营医院普遍采用利用高薪吸引公立医院专家执业的策略，已造成公立医院出现一定的人才流失现象。

因此，如何更好地进行人才管理，如何更好地识别、分析、留住关键岗位人才，是未来一定会摆在公立医院人力部门的一道难题。

“打铁还需自身硬”，公立医院作为独立单位要实现可持续自主经营，要切实了解自身运营情况，先谋求生存，再谋求发展，学习国内外机构优秀措施和经验，结合数字化技术，在管理模式和服务能力等方面实现创新。

打赏