纵隔气肿与超声

纵隔气肿即纵隔内气体的积聚外，伤性纵隔气肿多系胸部损伤的并发症。1819年Laennct 曾首次报告，1937年 Hammam详细描述了该病的临床特征,定义为 Hammam综合征,外伤性纵隔气肿除少数是由于直接损伤气管、支气管或食管所引起者外，绝大多数闭合性胸外伤引起的纵隔气肿是在声门紧闭时胸部受挤压引起肺泡内压力突然增高，使得肺泡破裂，空气溢入肺间质。然后沿血管周围弥散至纵隔所致。随着纵隔内气体的不断增多，可引起心前区、腹膜后及颈部皮下气肿；当气体胀破脏壁胸膜和纵隔胸膜时则形成气胸。同样，在张力性气胸时，胸腔内气体的大量积聚，亦可使纵隔胸膜破裂导致纵隔气肿。该症诊断不难，通过患者症状体征及X线检查可以确诊。典型者还可出现Hammam征。但是，由于纵隔气肿产生的严重程度及存在状态不同，采取的治疗措施也不一致。外伤性纵隔气肿的一般采取外科治疗。

临床分类

根据患者伤后呼吸困难程度以及皮下气肿扩散的速度和范围。可分为张力性纵隔气肿和非张力性纵隔气肿。张力性者发病时间短，但病情发展快，伤后数小时皮下气肿可扩散至两侧颈部、胸部、面颊以及两上肢，重者达腰腹和会阴部；这部分患者往往呼吸困难较重，经胸骨上前纵隔穿刺抽气不能缓解症状。非张力性纵隔气肿发病缓慢，皮下积气仅局限于颈部或上胸部。而且呼吸困难较轻，一般经胸骨上前纵隔穿刺抽气症状缓解，皮下积气也不再扩散。另外按照是否伴有气胸存在还可分为有气胸的纵隔气肿和无气胸的纵隔气肿两类。在有气胸的纵隔气肿中，胸腔闭式引流排气呼吸困难不能缓解，同时颈胸部皮下积气不断扩展者为有气胸的张力性纵隔气肿。纵隔内支气管断裂者即属于此类，由于支气管裂口位于纵隔内与胸膜腔不相通或不完全相通，临床表现为纵隔及皮下积气为主，有的同时伴有气胸或血气胸。这类患者经胸腔闭式引流排气不但无好转，反而皮下气肿加重。经纤维支气管镜检查支气管不全断裂，选择性单肺通气，气囊位于坡口远端。经开胸手术修补支气管破口和肺叶切除后止血。是否可以采用覆膜支架呢？

纵隔气肿对机体的影响

纵隔气肿时，由于腔静脉壁薄，压力低，易受压迫，当纵隔气肿压力升高时，压迫腔静脉，使其回流受阻．中心静脉压增高，回心血量减少，心排量减低，动脉压下降，严重者导致心力衰竭。上述病理改变以及气肿对冠状血管的压迫，可引起起心肌缺血，甚至并发心肌梗死，并随着纵膈气肿的解除上述改变逐渐恢复。因此，发现张力性纵隔气肿要及时处理，防止严重并发症的发生。此外 ，在纵隔气肿达到一定压力时可直接压迫气管，挤压肺组织，以及肺间质气体压迫肺毛细管或肺小静脉致肺充血、水肿，进而影响呼吸功能，使氧分压下降，出现明显低氧血症。

治疗   由气管、支气管损伤引起的纵隔气肿，应及时手术修复。由肺泡破裂造成的纵隔气肿要视病情而定，轻度者仅需卧床休息，对症处理：颈胸部皮下气肿明显者可做粗针头胸骨上前纵隔穿刺抽气。张力性纵隔气肿应急诊纵隔切开减压：胸骨上横切口，要切开气管前筋膜；或采取剑突下纵隔切开。在合并有气胸或血气胸的纵隔气肿中，强调首先行胸腔闭式引流，经此排出大量气体后纵隔气肿缓解者无需进一步处理。但对胸腔闭式引流排气后颈胸部皮下积气仍有进一步扩散倾向者，要高度怀疑纵隔内支气管裂伤的可能。在纵隔引流排气改善症状后应及时进行纤维支气管镜检查确诊，以便早期手术修补。对于重症胸外伤合并纵膈气肿呈极度呼吸困难者，及早行气管切开不仅可以排出纵隔积气，还有利于维持呼吸道通畅，提高治愈率。

志敏的思考：纵膈气肿是否可以超声定位穿刺置管抽吸呢？

志敏认为：可以！

车祸患者：左侧肩胛骨、左侧多根肋骨骨折，双肺挫伤左侧明显。颈部、左侧胸腹壁皮下气肿。左侧气胸、皮下气肿、纵膈气肿，行左侧胸腔闭式引流后，症状未见改善，皮下气肿增大明显。考虑张力性纵膈气肿。患者右肺尚可。

微信视频预览查看

患者病情危重，紧急行超声引导经胸纵膈气肿穿刺，抽气300ml，病情立即好转。

微信视频预览查看

穿刺后纵膈气体明显减少

微信视频预览查看

打赏