术中麻醉医生如何使用胰岛素来控制高血糖？

围术期血糖控制目标

1、避免低血糖和严重的高血糖，推荐围术期血糖控制在140～180mg/dl（7.8～10.0mmol/L)。血糖＞180mg/dl(10.0mmol/L)应开始胰岛素治疗。正常进食的患者控制餐前血糖≤140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。

2、术后ICU住院时间≥3d的危重患者，推荐血糖目标值≤150mg/dl(8.4mmol/L)。对于非糖尿病患者和部分血糖控制良好的糖尿病患者，行整形外科等精细手术时，围术期血糖控制在110～180mg/dl（6.1～10.0mmol/L)可能是安全的，并且能减少术后感染等并发症。

3、高龄（≥75岁）、频繁发作低血糖、合并严重心脑血管疾病的患者，血糖目标上限也可适当放宽至≤216mg/dl(12.0mmol/L)，最高不超过250mg/dl（13.9mmol/L）。

胰岛素在术中高血糖中的应用

皮下注射胰岛素

＜4h的普通手术可以皮下注射短效或速效胰岛素控制血糖，注射间隔应＞2h，避免药效叠加造成低血糖。日间手术使用速效胰岛素更安全。

胰岛素剂量（U）可用以下公式粗略估算：[血糖值（mg/dl）－100]/40，并根据患者对胰岛素的敏感程度进行调整。

胰岛素敏感因素包括：年龄≥70岁或肾小球滤过率GFR≤60ml/min。胰岛素抵抗因素包括：BMI≥35kg/m2、全天胰岛素用量＞80U、糖皮质激素用量相当于每日＞20mg 强的松。表1是围术期皮下胰岛素的一种参考用法。

表1. 皮下注射胰岛素用量（U）的校正

皮下胰岛素泵

使用皮下胰岛素泵的糖尿病患者，如术中患者清醒、可以自行操作胰岛素泵，或者术中医护人员具备管理胰岛素泵的条件和经验，可以考虑继续使用。皮下泵位置需要远离手术部位，便于操作，并且避免单极电刀、CT/MRI射线等干扰，否则更换为皮下单次注射或静脉输注。

静脉输注胰岛素

术中容量和血流动力学波动大的手术、使用血管活性药或机械通气的重症患者、皮下注射胰岛素控制欠佳的患者，推荐静脉持续泵注胰岛素控制血糖，起效快，方便滴定剂量，有利于减少血糖波动。

一般将短效/速效胰岛素与生理盐水配成1U/ml的溶液，1型糖尿病胰岛素起始泵速为0.5～1U/h，2型糖尿病的泵速一般需增至2～3U/h或更高。也可参照血糖水平，胰岛素起始泵速（U/h）＝血糖（mg/dl）/100，随后根据血糖值和血糖变化速度调整泵速，表2是一种参考方案。

冠状动脉搭桥手术患者，尤其是从低体温期恢复后，胰岛素需求量可能会增加至10倍，因此需要将初始胰岛素输注速度增加3～5倍。

表2. 围术期静脉输注胰岛素的剂量调整  

液体选择

为达到血糖控制目标，术中未用胰岛素时一般输入无糖液体。而对术前禁食超过48h的糖尿病患者、低龄儿童患者、手术时间过长（＞3h）者、加用胰岛素的术中患者，在血糖＜250 mg/dl(13.9mmol/L)的前提下，输注含糖液体可以提供胰岛素作用的底物，减少蛋白质和脂肪分解，减少酮体合成和酸中毒风险。

一般选择以葡萄糖3.75～6.25g/h的速度输注含糖液体，同时根据血糖水平调整胰岛素泵速，并注意监测和补充血钾。有条件者可配制0.45%NaCl＋5%GS＋0.15%KCl的液体（K＜3.5mmol/L时0.3%KCl），便于维持水电解质平衡。

糖尿病患者也可在含糖液体中按糖（g）：胰岛素（U）＝3～4：1的起始比例加用胰岛素，但胰岛素用量需要根据血糖水平进行调整，该方法可能还需额外追加胰岛素或频繁改换不同糖：胰岛素比例的静脉溶液，而且在发生低血糖时停止输注可能导致1型糖尿病患者迅速发生酮症，因此更适用于术后血糖稳定的患者。

术后使用肠内肠外营养液时应注意营养液中的糖负荷，选用糖尿病专用型制剂，适当降低糖与脂肪的比例，缓慢输注。

糖尿病危象的处理

1型糖尿病患者容易出现酮症酸中毒（DKA），特别是在急诊手术或停用长效胰岛素期间，血糖≥250mg/dl(13.9 mmol/L)、出现可疑症状体征时，应注意查血/尿酮体和血气分析。

2型糖尿病患者更易出现高血糖高渗综合征（HHS），导致严重的容量丢失和神经系统并发症，在极度应激时出现酮症酸中毒。DKA和HHS可以造成严重脱水和低血钾，应当充分补液，短效胰岛素起始剂量0.1Ukg-1h-1静脉输注，尽快将血糖控制在≤11.1mmol/L（DKA）或≤16.7mmol/L（HHS）（血糖下降速度每小时3.9～6.1mmol/L），同时监测并维持水电解质酸碱平衡，内分泌科会诊指导诊治。

参考文献：围术期血糖管理专家共识（2020版）

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