危重患者的血压目标

简介

重症监护病房（ICU）的血压目标已在大型数据集中进行了广泛调查，并与平均动脉压65 mm Hg 或大于65 mm Hg 的各种危害阈值相关。虽然很难在ICU进行血压的介入性随机试验，但重要的证据不支持对更高血压的辩护，除非在回顾性数据库分析中。灌注压可能是比平均压更重要的目标，在脆弱的患者群体中更是如此。在心脏 ICU 中，血压目标根据特定的心脏病理生理学和患者特征量身定制。通常，目标是将足够的血压维持在一定范围内，以支持心脏功能并确保终末器官灌注。个体化目标要求使用有创和无创监测方式，并在必要时频繁调整药物和/或机械循环支持。在本综述中，我们旨在确定ICU中适当的血压目标，识别特殊患者群体并概述终末器官衰竭的危险因素和预测因素。

介绍

血压变化高于或低于生理基线是重症监护病房中常见的情况，特别是对于患有潜在心血管疾病的患者。低血压和低灌注之间的区别在心脏重症监护病房 (CICU) 中尤其重要，特别是对于围手术期的患者。器官的灌注取决于平均动脉压，这是心输出量和全身血管阻力的函数。围绕休克定义的思维过程的转变可能是存在灌注不足，即使在血压正常的情况下也是如此，这通常被认为是“休克前”或代偿性休克。毫不奇怪，有低血压和低灌注证据的患者的结局（包括死亡率）更差。在本次综述中，我们的目标是确定 ICU 中适当的血压目标，识别特殊患者群体并概述终末器官衰竭的危险因素和预测因素。

危重病人的适当血压目标

从历史上看，平均动脉压（MAP）定义了重症监护病房的血压目标阈值。 MAP < 65 mm Hg 时花费的每个时间加权平均值 (TWA) 单位与重症监护病房的心肌梗塞、急性肾损伤和死亡率密切相关。 根据“拯救脓毒症运动”指南，建议将这一目标 MAP 作为脓毒症休克患者初始复苏的最低压力。 将相同的阈值外推到所有患者类型、病理和合并症是一个挑战，当然值得更多研究。血压目标的随机试验本身就很困难。Asfar 及其同事在感染性休克患者中进行了此类最大规模的试验，并将接受复苏的感染性休克患者的平均压力 80 mmHg至 85 mmHg（高目标组）与当前建议的 65 至 70 mmHg（低目标组）进行了比较 。主要结果是 28 天和 90 天的死亡率，他们没有发现差异。 重要的是，每组的压力大约高 5 mmHg，这可能是对两个更高压力的试验，尽管有足够的组间分离.最近，一项对拥有近 8 万名患者、经过严格验证的 ICU 电子数据集进行的回顾性分析发现，血压的各组成部分（即平均压、收缩压和舒张压）与器官系统损伤和 ICU 死亡率的相关性相当。来自大型数据集的其他观察数据显示，在内科和外科 ICU 患者中，MAP 接近 80 至 85 mm Hg 的较高阈值可能是增加危害的拐点。虽然在重症监护病房很难将术中低血压与术后低血压区分开来，但即使是之前血压正常的手术室患者在重症监护病房也会因新发低血压而受到伤害。在 SEPSISPAM（脓毒症与平均动脉压）试验中，如果慢性高血压患者的 MAP 值为 70 至 75 mm Hg（即目标值较低的一组），则其肾脏损伤显著增加，而在 MAP 值为 85 至 90 mm Hg 的目标值较高的一组中，则会出现更多的心律异常。Lamontagne 及其同事在 65 试验中发现，将患者随机分配到 MAP 至少为 65 mmHg 与 MAP 为 60 mmHg 的允许性低血压组相比，存活率没有差异。在重症心脏病患者群体中，舒张压 (DBP) 是冠状动脉血流的重要决定因素，低 DBP（尤其是 < 60 mm Hg）与心肌损伤风险增加有关。此外，在心肺旁路（CPB）之前、期间和之后，持续（持续时间大于 10 分钟）MAP < 64 mm Hg 的患者，尤其是持续 MAP < 55 mm Hg 的患者，与急性围手术期卒中密切相关。其他研究者证实，在整个心脏手术期间和 CBP 之后，每 10 分钟 MAP < 65 mm Hg 的低血压持续时间同样重要。因此，我们面临的难题是，究竟是应该为所有患者还是为更脆弱的患者设定更高的血压目标。此外，实现更高血压的机制似乎与目标本身同样重要。暴露于超治疗剂量的儿茶酚胺可能并不可取。在 SEPSISPAM 小组完成令人印象深刻的工作近 10 年后，我们需要考虑进行具有适当患者人群、目标和结果的试验。当然，灌注压是 MAP 与中心静脉压或某些情况下腹腔内压之差的概念是一个极其重要的关注领域。灌注压可推断为肾脏灌注压，其必要阈值至少为 60 mmHg。对灌注压不足和血压不足进行分析后发现，灌注压不足和血压不足与两周后的重症监护病房死亡率有着几乎相似的密切联系。

心脏重症监护：不同患者群体和个性化血压目标

由于不同的合并症、手术干预和机械循环支持的存在等标准可能会影响维持足够灌注所需的 MAP，因此对心脏手术后患者的 MAP 目标进行个体化非常重要。最常见的是，慢性不受控制的高血压患者被认为大脑自动调节曲线向右移动，因此需要更高的平均MAP目标来维持脑血流和灌注。这些患者经常参考的阈值是其基线血压的最小MAP不低于其基线血压的20%，通常在之前的几次测量中取平均值。 从机制上讲，慢性高血压患者的微循环恶化以及需要更高的灌注压来维持终末器官灌注有助于潜在的病理生理学。

急性心肌梗死后，较高的 MAP 目标与较小的梗死规模相关，因此建议在该人群中使用血管加压药和正性肌力药支持以获得更高的平均压力。

瓣膜病变未矫正和生理学需要更高后负荷的患者也可能需要更高的 MAP 目标。这些患者特别包括有临床意义的主动脉瓣狭窄、左心室（LV）肥大以及由于肥厚性梗阻性心肌病或非对称间隔肥大而导致二尖瓣前叶间隔前运动的患者。最后，发生心包填塞生理学的患者术后需要更高的后负荷，直到心包可以减压。鉴于心室相互依赖，维持正常至略微升高的全身血压对于维持经室间隔压力梯度以及左心室和右心室的正常室壁运动至关重要。因此，那些有明显右心室功能障碍的人，包括原位心脏移植后的人，将需要更高的MAP目标。

其他可能受益于更高 MAP 目标的特定人群包括：从 CPB 撤机期间出现冠状动脉空气栓塞的患者，CPB 运行或交叉钳夹时间延长的患者，以及难以脱离CPB的患者，这可能与相对冠状动脉缺血有关。最后，围手术期尿量差可能提示终末器官灌注不足和急性肾损伤风险增加，因此此类患者可能受益于较高的灌注压。相反，有血流动力学显著主动脉瓣功能不全和二尖瓣关闭不全的患者需要减少后负荷。可能需要在不影响冠状动脉或其他终末器官灌注的情况下将 MAP 目标降低到限度内。

除瓣膜或其他病变患者外，一小部分患者可能有较低MAP目标的指征。该组主要包括接受过主动脉手术的患者、先天性修复复杂（包括瘘管）的患者和室间隔缺损的患者——所有 MAP 增加导致关键缝合线张力的病例，导致可能的中断，可能导致灾难性和可能无法弥补的出血。然而，最近新出现的证据表明，这可能是一种临床意义较低的夸大关联。另一组适合降低全身血压的患者是使用机械循环支持装置的患者，包括临时和耐用的左心室辅助装置，以及体外膜氧合，在高后负荷状态下，通过这些氧合可能损害血流。在这种情况下，适当的MAP目标仍然是一个特殊的谜，因为后负荷压力的增加肯定会损害大多数患者的前向血流。

如果认为相对低血压适合特定患者，则必须密切监测终末器官功能，并且应反复处理指征，以便在安全的情况下尽快向正常的 MAP 目标释放。

管理休克状态时选择压力与组织灌注指标

虽然休克的初始表现包括灌注不足和低血压的证据，但并非所有此类状态都相同（ 图1 ).心源性休克 （CS） 是血流动力学不稳定的连续统一体，包括孤立性低血压伴保留器官灌注、孤立性器官灌注不足（尽管血压保留）以及低血压和低灌注合并。图2显示了CS的心血管血管造影和干预学会分类，该分类旨在为多学科团队提供标准化的分类系统，以帮助为这些高风险危重患者提供一致的治疗和预后效用。然而，需要进一步的验证研究来确定SCAI分类是否显着增加了预后和结局

图 2 心输出量和后负荷的影响以及与终末器官灌注的相互关系。CO：心输出量；SVR：全身血管阻力

低血压和灌注不足都与CICU患者的死亡率增加有关。单纯灌注不足或伴有低血压和灌注不足（典型休克）的医院死亡率更高;因此，无论血压如何，灌注不足的患者都可以考虑休克。然而，MAP与组织灌注和微循环标志物本身的等式仍有待商榷。毛细血管微血管密度和血流量在高剂量血管加压药下维持MAP与正常血压与不使用血管加压药有很大不同。毛细血管再充盈时间是最近探索的主题，发现在引导脓毒性休克复苏方面与乳酸没有什么不同。最近的一项荟萃分析报告了毛细血管再充盈时间与 MAP 之间的负相关非常弱。对流量和压力的具体影响可能会有所不同，具体取决于休克的根本原因和严重程度。一般来说，CS的特点是心输出量减少，这可能导致血压下降。然而，CS中的流量和压力之间的关系可能很复杂，因为全身血管阻力会增加以补偿心输出量的减少。这可以帮助维持血压，但可能会进一步降低心输出量。目标是通过针对血压之外的特定流量来优化心输出量和组织灌注（图 3）。这可以通过使用肺动脉导管直接测量心输出量来评估，肺动脉导管是一种微创工具，使用动脉波形分析，有或没有表面或经食道超声心动图(TEE)，并结合组织灌注不足的趋势标记（表2）。

图3，伴有低血压和低灌注的心源性休克以及后负荷正常或增加的代偿性休克。POCUS：床旁超声；CO：心输出量；MAP：平均动脉压；SVR：全身血管阻力；PAC：肺动脉导管

指导ICU血压管理的监测和诊断方式

动脉血压主要由心输出量、全身血管阻力、血管顺应性和血容量决定。在ICU，尤其是心脏重症监护室，使用“侵入性连续动脉血测量”被广泛认为是黄金标准。然而，对于这些患者来说，仅靠血压是不够的。因此，我们看到从静态测量转向动态测量的趋势。除了了解患者血压过低之外，重症监护医生还需要确定患者是否对液体有反应或需要血管加压药或正性肌力支持。为此，体积描记变异性指数、脉压变异和每搏输出量变异等动态变量很有帮助，并且越来越多地用作简单的床边工具。

体积描记变异指数

体积描记变异性指数 (PVI) 利用整个呼吸周期内脉搏血氧饱和度波形的变化来预测液体反应性。在一项针对接受非心脏手术的机械通气患者的前瞻性观察研究中，测量了 PVI 并给予液体推注。 PVI > 10.5% 的患者在推注后心率下降，同时心脏指数增加。Forget 等同样表明，在大型腹部手术期间，与手术期间和术后 48 小时的标准治疗相比，使用 PVI 指导液体治疗可导致乳酸水平下降。

脉压变化

脉压变化（PPV）一直是液体反应性的流行标志，因为除了有创血压监测仪之外，它不需要额外的设备。准确地说，对于机械通气患者来说，在正常窦性心律下使用容量控制通气确实需要适当大的潮气量。 Yang 和 Du 最近进行了一项荟萃分析，以评估重症监护人群中的 PPV。对 22 项研究的检查发现，PPV 对于液体反应性的汇总敏感性为 0.88，汇总特异性为 0.89。

每搏输出量变化

每搏输出量变化 (SVV) 可以通过几种市售监测仪之一进行评估，这些监测仪在估计主动脉阻抗的方法上有所不同。在对 24 项在外科和重症监护人群中使用 SVV 的研究进行的荟萃分析中，Zhang 等人 发现 SVV 与液体反应性高度相关 (r = 0.72)，敏感性和特异性分别为 0.81 和 0.80。研究发现，这种相关性在 ICU 人群中甚至更强，作者推测这是因为评估时这些患者与手术室患者相比处于相对低血容量状态。 此外，ICU中一个重要且易于使用的床边工具是潮气量挑战，它利用潮气量从典型的肺保护性 6 mL/kg 到更大目标 8 mL/kg 的变化。通过瞬时增加潮气量（潮气量挑战从 6 至 8 mL/kg）获得的 SVV 和 PPV 变化在预测低潮气量通气期间的液体反应性方面优于 PPV 和 SVV。Myatra 及其同事在 2017 年对 20 名患者进行的一项研究中证明了这一点，并且这些发现在后续分析中的各种更大的外部队列中得到了验证。

超声心动图

超声心动图在重症监护中的重要作用怎么强调都不为过。无论采用哪种方式，超声心动图都是检查血流动力学衰竭、评估心肺骤停病因以及通过上腔静脉（经胃超声心动图）或下腔静脉（经胸超声心动图）塌陷确定容量状态的有用工具。超声心动图在重症监护环境中的重要作用怎么强调也不为过。在对文献的广泛回顾中，Prager 等人指出，在重症监护环境中使用 TEE 导致 52% 至 78% 的患者诊断发生变化，并导致 32% 至 79% 的受检查患者的治疗发生变化。他们还表明，当 TEE 用于此目的时，能够成功区分 25% 至 35% 病例中心脏骤停的病因。如图 4 A 和 B 所示，左心室尺寸在收缩期和舒张期分别发生了极小的变化，这表明左心室功能下降，可通过其他二维和三维超声心动图测量进一步评估和量化。该患者接受了正性肌力药以增加心脏收缩力和输出量。图 5 A 和 B 显示肥厚的左心室（室间隔壁厚度大于 1.6 厘米），收缩末期左心室腔接近空腔。该患者的左心室功能正常，对液体快速输注和增加后负荷的血流动力学反应良好。图 6 A 和 B 显示左心室功能正常，室壁厚度正常，收缩末期左心室充盈不足。该患者血容量不足，但心功能正常，对快速输注液体和适当增加心输出量反应良好。

图 4（A）收缩末期左心室衰竭的经胃经食道超声心动图（TEE）短轴切面。(B) 舒张末期左心室衰竭的 TEE 短轴切面。

图 5 (A) 经胃短轴经食管超声心动图 (TEE) 视图显示收缩末期肥厚、充盈不足的左心室。(B) 经胃短轴 TEE 视图，显示舒张末期肥厚、充盈不足的左心室。

图 6(A) 经胃短轴经食管超声心动图 (TEE) 显示左心室充盈不足，收缩末期功能正常。该患者血压较低，对容量给药有反应。(B) 经胃短轴 TEE 视图，显示左心室充盈不足，舒张末期功能正常。

展望未来

血压评估的最新迭代从动态测量转向低血压的预测和主动管理。这超出了我们基于反应性反应的传统低血压管理方法，这种方法会导致不同长度的时间延迟，并且可能不足以防止下游影响。预测低血压的机器学习衍生算法基于动脉波形分析，在模型开发和外部验证中使用来自各种休克病理生理状态的数百万个波形。这样的算法可以以高灵敏度和特异性预测动脉低血压。戴维斯等人在 255 名接受重大非心脏手术的患者中分析了该算法，并确定低血压前 15 分钟的敏感性和特异性约为 80%，5 分钟前的敏感性和特异性约为 85%。评估了总共五项低血压预测指数试验，并确定在严格遵守方案的情况下，它有可能降低低血压发作的频率和严重程度。与这些技术有关的大多数数据都来自手术室，支持术中低血压的不同类型需要不同治疗方法的观点，这一观点也可在一定范围内推广到重症监护病房。目前正在进行的试验，包括 HPI（低血压预测指数）CARE 试验，旨在检查该技术在心脏手术和心脏重症监护中的应用情况。其他试验，如澳大利亚和新西兰的 REACT-SHOCK 小组，将根据基线（发病前）血压情况，对重症监护病房进行有针对性的血压管理。之前有重要数据表明，我们倾向于让病前血压较低的患者使用更长时间的血管加压药，从而延长重症监护室的住院时间，而所有这些可能都是不必要的。随着证据基础的不断扩大，我们有必要在未来的大型介入性压力目标试验中使用这种方法和灌注压力目标。

结论

在不同的临床环境中，我们尚未确定一个明确的低血压目标。这应促使我们放弃对所有患者使用一个预先定义的数字作为低血压阈值的做法，转而根据患者的特点采用更加个体化的方法。此外，我们应考虑整合新兴的创新技术，在患者入住重症监护病房之前和期间，利用血压以外的参数评估和监测患者的血流动力学状况。我们的目标是优化组织灌注和氧输送，而不是以单一的血压目标为目标，因为我们正在推进重症患者的个性化治疗。

关键点

平均动脉压（MAP）目标的个体化对心脏手术后患者非常重要，因为不同的合并症、手术干预和机械循环支持的存在等标准都可能影响维持足够灌注所需的 MAP。

在SEPSISPAM（脓毒症与平均动脉压）研究小组完成令人印象深刻的工作近 10 年后，我们需要考虑进行具有适当患者人群、目标和结果的试验，因为研究表明，某些脆弱的患者人群可能需要更高的血压目标。

其他血压成分（即平均压、收缩压和舒张压）与器官系统损伤和重症监护室（ICU）死亡率的关联程度相当。

同时伴有低血压和低灌注症状的患者，其住院效果（包括死亡率）会更差。

比较灌注压不足和平均动脉压不足的分析表明，它们与 ICU 死亡率几乎相似且密切相关。这是一个重点关注领域。

作为重症医生，我们应该放弃为所有患者设定单一的预定血压目标，而转向基于患者特征的更加个性化的方法。

来源：Rajkumar. Blood Pressure Goals in Critically Ill Patients. Methodist Debakey Cardiovasc J 2023;19(4):24–37

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