【麻醉热点】麻醉与睡眠呼吸障碍

麻醉与睡眠呼吸障碍

01病例形式：阶段病例分析

患者，男，47岁，身高170cm，体重85kg，因急性C7-8颈椎间盘突出合并右上肢放射痛拟行颈后路椎间盘摘除术。

患者既往间断服用非甾体抗炎药，有20年吸烟史，每日10~15支。10年前于全麻下行腹股沟疝修补术，被告知其插管困难。

体格检查：患者体形矮胖，略超重，困难气道（Mallampati分级III级，甲颏距离6cm，颈短粗且活动受限）。血压150/90mmHg，脉率85次/分，余无特殊。

实验室检查：血红蛋白168g/L，血细胞比容0.51，血小板218 X109/L。电解质正常。心电图无异常。

02该患者的术中管理有何重要提示？

可能存在困难气道和（或）困难插管。

高度怀疑为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。红细胞增生提示可能为严重的OSA（表47.1）。

表47.1增加OSA风险的相关症状和体征

03困难插管与OSA的关系？

困难气道会增加发生OSA的风险。反之，对潜在或怀疑患有OSA的患者应考虑到困难气道和困难插管的可能。

04还需要进一步了解哪些详细病史以支持OSA的诊断？

OSA的症状和体征见表47.1。其中最严重的包括打鼾，明显的呼吸暂停以及肥胖。其他危险因素包括男性，年龄，更年期，黑色人种，饮酒以及吸烟。

05患者此时无法确诊为OSA，应如何进行术中管理？

该患者应按照OSA患者进行管理。如果无法进行睡眠监测，患者应视为中度睡眠呼吸暂停，如果有一项严重异常的症状或体征（如明显增加的体重指数或粗脖子），应视为重度睡眠呼吸暂停。另外，红细胞增多提示有严重的OSA。

ASA关于围手术期OSA患者管理指南推荐分为无、轻度、中度或重度。

06该患者围手术期麻醉和镇痛药物应如何选择？

理论上，术前用药应避免采用镇静类或阿片类药物。

全麻期间药物和剂量应尽量减小对术后气道开放和正常通气造成抑制的程度和持续时间。

应给予多模式术后镇痛，以减少阿片类药物的使用，推荐在切口使用长效局部麻醉药。

手术当天在麻醉诱导间，静脉给予咪达唑仑4mg和芬太尼100ug，格隆溴铵200ug。在纤支镜辅助下插入8.5号气管导管。以丙泊酚麻醉诱导，以50：50氧气/氧化亚氮混合七氟烷吸入维持。给予维库溴铵8mg维持肌松。转换为俯卧位，术中经过顺利，2小时后手术结束。术中，静脉注射对乙酰氨基酚2g，双氯芬酸钠75mg以及吗啡8mg。

07该患者拔除气管导管时重要的安全措施有哪些？

拔管前应确定神经肌肉接头功能已经恢复（最好使用肌松监测仪）。

拔管前应准备好口咽或鼻咽通气道，患者清醒（对刺激有反应），自主呼吸恢复。

该患者苏醒时宜侧卧位、头部摆至“嗅花位”，下颌骨伸向前方可以降低气道塌陷的几率。

该患者一旦气道梗阻发生，应进行持续正压通气治疗。

该患者于仰卧位清醒拔管。因疼痛，追加4mg吗啡。患者氧饱和度维持在92%的水平，持续给氧45分钟后回到病房。6小时后，护土发现患者无应答，呼吸微弱，SpO2降至70%，血压为85/55mmHg。

麻醉医师一次气管插管失败后，置入喉罩，静脉追加了共800ug纳洛酮。20分钟后，患者自己拔除了喉罩。后续恢复良好，没有任何后遗症。

08哪些措施可能减轻或预防这些并发症？

患者体位：成年OSA患者睡眠时预防呼吸道梗阻采用侧卧、俯卧或坐卧优于仰卧位。

术后患者应在加强监护下度过复苏期。

监测：转回普通病房后应有持续的氧饱和度监测。出现呼吸频率增快、呼吸道梗阻、低氧血症，行连续或间断正压通气。

09关键信息

1. OSA是一种综合征，表现为睡眠时上呼吸道周期性部分或完全性梗阻。

2. 困难气道会增加发生OSA的风险，反言之，怀疑有困难气道管理和困难插管的患者应考虑患有OSA。

3. 针对OSA患者的围手术期管理有操作指南。主要围绕术前评估（风险分级）和术前准备， 术中（麻醉方法选择）和术后管理（镇痛，给氧，患者体位以及监测）进行。

10问题

1. OSA如何定义？

答案：OSA定义为在持续通气动力作用下，单次停止通气达10秒以上，睡眠时每小时出现5次或以上，通常伴有SaO2降低4%以上。

2. 增加OSA风险的症状和体征有哪些？

3. 哪些提示面罩通气困难的因素可能和OSA相关？

答案：打鼾、肥胖、老年患者通常提示与OSA相关。

文章：关勇

排版：肉肉

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