述评 | 营养治疗:结核病化学治疗最重要的辅助治疗方法之一

文章来源：中国防痨杂志, 2023, 45(9): 823-825.

doi: 10.19982/j.issn.1000-6621.20230031.

基金项目：上海市科委医学创新研究项目 (21Y11901000)   

作者：范琳

作者单位：同济大学附属上海市肺科医院/上海市感染性疾病临床研究中心 (结核病)/上海市结核 (肺)重点实验室，上海 200433

通信作者：范琳

结核病，俗称“痨病”，何时与人类结缘至今尚未有确切的答案，只是根据我国出土古尸中有侵犯骨质的可疑结核性病变，推测结核病至少在2000年前就开始在人类中传播了。20世纪30年代，不到100年前，中国还处于“十痨九死”的状态，多少文人墨客、达官显贵命丧该病。实际上，虽然结核分枝杆菌侵犯人类似来势凶猛，但感染后疾病的进展却表现比较隐匿，患者极易缓慢进展成为严重的消耗或“恶液质”状态，常见症状为消瘦、乏力、盗汗、贫血、低蛋白血症、纳差等，肺部病灶可逐渐播散成“大白肺”或毁损肺。在一个世纪前，医学如何应对结核病并非一筹莫展，彼时尚无有效的抗结核化疗药物，也无先进的影像及检测技术，结核病的主要治疗方法也仅限于补充营养、休息、通风等措施。笔者的一位长辈曾经在20世纪40年代的上海行医，其叮嘱活动性结核病患者每日补充猪肝，部分患者在上述方法付诸实践后肺内的活动性病灶逐渐稳定，最后得以痊愈。而我国近年来的一项对初治菌阳肺结核患者的膳食调查也发现，我国中、东、西部地区的患者日常膳食中供热量的食物和供蛋白质的食物摄入不足比例较高，且存在摄入种类的不平衡。一项大样本的临床对照研究发现，活动性肺结核患者的营养质量及营养结构明显劣于健康人群；小样本的临床观察也发现，高胆固醇饮食可作为有效的抗结核辅助治疗手段。可见，营养治疗 (nutrition therapy) 是最先也是长期被业界认可的结核病治疗方法之一。而在20世纪60年代，有效的化疗药物得以广泛应用之后，化学治疗强有力的疗效则冲淡了营养治疗的地位，使得营养治疗在结核病的诊治中逐渐淡出。如今，在发展日新月异的今天，在耐药结核病的挑战日趋严峻、新一代的化疗药物及化疗方案呼之欲出的今天，营养治疗也应该回归到其应有的地位。

一、 营养治疗的意义

营养治疗的定义为对特定疾病或医学状况采取营养干预措施，包括营养教育、医疗膳食、肠内营养和肠外营养的治疗方法。患者营养不良状态的存在与机体免疫失调、体内结核分枝杆菌潜伏感染进展为活动性结核病密不可分。患者在发生活动性结核病以后，体内则处于代谢增加而食欲减退的消耗状态，容易表现为营养不良，世界卫生组织在多年前的全球结核病报告中已将营养不良、HIV感染、免疫缺陷、嗜酒等列为活动性结核病发病的高危因素。因此，营养不良与结核病互为因果。国际上多项研究均赞成对营养不良的结核病患者予以营养补充，提出长期对营养治疗的不重视可能会加速结核病在全球的流行。因此，通过研究患者营养不良来揭示宿主体内免疫调控机制的变化，可促进结核病疫苗及免疫治疗制剂的研发。

结核病与营养不良的密切关系已被国际学术界所公认，但尚缺乏设计完整的高质量研究来证明活动性结核病患者的营养补充与结核病治疗转归具有直接的关系。但有一点可以肯定，那就是患者在接受营养补充后体质量明显增加，后者则有利于结核病灶的吸收及病变的好转。低体质量指数为活动性结核病的常见临床特征，也是影响耐药结核病患者治疗转归的危险因素。因此，营养不良可明显影响耐药结核病的疗效。除此之外，对于特殊人群，比如HIV感染者、儿童活动性结核病患者，其手臂肌肉面积及皮脂厚度下降均为普遍存在的临床特征，可影响患者的体内脂肪及蛋白质的代谢。因此，加强对结核病患者的营养研究，可切实提高营养治疗的精准度，从而配合有效的化学治疗，进一步提高结核病的治疗转归，使广大结核病患者受益。

二、营养治疗在结核病治疗中的地位及重要性

由于结核病患者的营养不良可能与患者的免疫功能失调、抗结核药物的药代动力学及药效学存在着密切的关系，因此，给予其营养补充，是控制结核病的重要策略之一。但具体涉及营养缺乏对免疫功能调控的影响机制则需要原创性研究、模型及临床研究的实施才可能明确，以有利于相关政策的调整。Choi等提出最佳的结核病治疗策略应该包括治疗药物监测、以药学为基础的抗结核药物个体化剂量制定，以及患者营养状态的评估。而抗结核治疗过程中患者的恶心和纳差等症状导致营养摄入减少等现象普遍存在。有研究结果显示，结核病患者日常营养摄入量较正常推荐量减少20%，治疗全程进行营养咨询的患者的依从性也很低。因此，活动性结核病患者无论是治疗前还是治疗过程中，均普遍存在营养不良，对患者尽早进行营养治疗及营养干预至关重要。其他相关营养微量元素的缺乏在结核病患者中也比较常见。例如，1,25-二羟维生素D3可抑制患者的前炎症细胞因子的分泌、增强抗炎的免疫效应，补充维生素D可减少机体内的病理损伤。多项研究结果均表明，维生素D的补充可作为结核病的宿主靶向治疗方法之一。在印度，已将结核病患者的营养，连同肠代谢、炎症作为重要的相互密切关联因素进行深入研究及管理。因此，营养不良及相应的营养治疗已经得到全球学者的高度重视，其在结核病治疗中的作用地位至关重要。

三、营养治疗的前提是进行营养风险筛查

为了切实发挥营养治疗在结核病治疗中的重要作用，首先需要对患者进行营养风险的筛查，这才是营养治疗的第一步。其他疾病已经有较为成熟的营养筛查工具，例如，MST (malnutrition screening tool) 用于恶性肿瘤患者筛查、短期营养评估量表 (short nutritional assessment questionnaire, SNAQ) 用于急诊抢救患者筛查，控制营养状况指数 (controlling nutritional status index, CONUT) 用于消化系统疾病患者筛查、StrongKids用于巴西等国家的儿童营养筛查等。而营养风险筛查-2002 (the nutritional risk screening-2002, NRS-2002) 是目前应用比较广泛、最实用和被认可的营养风险筛查工具之一。该筛查工具适用于各种疾病的住院患者，其筛查的内容包括对患者的疾病状态、营养状况的指标及患者的年龄进行评分，最后总得分≥3分者被判定为该患者具有营养风险，需要进一步行营养不良的评估；若最后得分<3分，则被判定为无营养风险，可在1周后再进行一次风险筛查。由于NRS-2002是目前公认的应用比较广泛的筛查方法，应用于所有的住院患者，但其包含的筛查指标并不能包含结核病特有的临床特征，如耐药、肺外结核、肺部病灶的广泛程度、肺部空洞等。因此，临床上正在摸索适用于结核病患者的营养风险筛查的工具。

四、营养评估及营养诊断

对于有营养风险的患者应行进一步的营养评估。营养评估是指通过评估患者的量表、膳食、营养相关行为的调查、人体测量、实验室检查等方法，对患者的营养状况进行评估的过程。住院结核病患者营养评估采用主观整体评估 (subjective global assessment, SGA)。SGA是目前最被认可的营养评估或营养不良诊断的方法，当然国际上也有其他方法逐渐在得到认可，比如GLIM标准 (Global Leadership Initiative on Malnutrition)，该方法得到全球临床营养学术团体的共识认可。GLIM也用于多种疾病的营养不良的诊断，如老年患者、肿瘤患者、克罗恩病及溃疡性结肠炎患者等。也有研究将GLIM用于住院患者的营养风险筛查。因此，针对各类疾病目前实则没有营养不良的统一的筛查及诊断方法，但具有相对认可或适合的诊断方法。在营养研究不断发展的未来，将会有更适合结核病患者的营养风险筛查及营养不良诊断的流程正式发布。

五、营养治疗的五阶梯疗法

患者经过营养风险筛查、评估并得到营养不良诊断，则进入到营养治疗的阶段。目前最佳的营养治疗的方法推荐营养五阶梯治疗，依次为口服营养补充 (oral nutritional supplements, ONS)、全肠内营养 (total enteral nutrition, TEN)、部分肠外营养 (partial parenteral nutrition，PPN)、部分肠内营养 (partial enteral nutrition，PEN)、全肠外营养 (total parenteral nutrition，TPN)。由于结核病的营养治疗相关研究国内外均在进行中，如何能够精准地进行营养补充，如何精准地判断患者缺乏何种营养素，以及所缺乏的营养素对患者的营养、免疫、代谢情况等可带来何种影响及调控，还需要未来进一步的研究。

综上所述，结核病作为公共卫生重大传染病之一，对其重视程度在不断提升，营养治疗也逐渐得到重视。营养治疗应作为结核病化学治疗最重要的辅助治疗方法之一，要提倡对患者进行科学、合理的营养风险筛查、评估及营养不良的诊断，最后对患者进行科学、合理的营养治疗。精准的营养补充及机制探索是临床及科研工作者未来的使命所在。

利益冲突 

作者声明不存在利益冲突

作者贡献 

范琳：酝酿和设计实验、实施研究、采集数据、分析/解释数据、起草文章、对文章的知识性内容作批评性审阅

参考文献略

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编辑：孟    莉

审校：范永德