【上新了-第163弹】缬更昔洛韦预防治疗或早期治疗对肾移植CMV感染的疗效比较

J Am Soc Nephrol. 2023 May 1;34(5)920-934.

DOI: 10.1681/ASN.0000000000000090

背景

巨细胞病毒(Cytomegalovirus，CMV)是器官移植后最常见的机会性感染

CMV感染会导致患者更容易发生细菌、真菌等感染以及其他病毒的重新激活；增加心血管事件及血栓事件的风险；增加T细胞及抗体介导的排斥反应

目前预防CMV主要有两种策略：1)普遍预防，用抗病毒药物治疗所有高危患者。2)在监测CMV的基础上仅对有显著病毒复制的特定患者进行早期治疗

以往的研究尚未确定最佳的CMV预防策略，以避免病毒的间接影响

概述

一项开放标签、单中心、随机临床试验

旨在比较缬更昔洛韦(Valganciclovir)的预防治疗和早期治疗对于肾移植CMV感染的疗效

受试者

入组标准：

成人肾移植受者处于CMV感染风险

供者和受者CMV血清学组合：D+R-, D+R+, 或D-R+

排除标准：

D-R-

对更昔洛韦或缬更昔洛韦过敏

严重白细胞减少或血小板减少

无法提供知情同意

干预措施

符合条件的患者在移植前由移植医师按照 1:1 的比例随机分配

预防组：最晚从移植后7天开始，缬更昔洛韦900mg，qd，持续3个月(如果是D+R-患者，治疗6个月)

早期治疗组：移植后4个月内每周进行全血 CMV DNA PCR 检测，此后每月进行一次直至12个月。当血中CMV DNA≥1000IU/mL开始治疗，缬更昔洛韦 900mg，bid，直至间隔一周连续两次PCR检测呈阴性

试验流程图

结局评估

主要终点事件：

试验随访12个月时活检证实的急性排斥反应发生率

次要终点事件：

CMV DNA血症和CMV疾病、更昔洛韦耐药性、CMV特异性 T 细胞免疫、亚临床排斥反应、dnDSA的发展、肾功能和移植物存活、其他感染的发生率、中性粒细胞减少、心血管事件、恶性肿瘤、死亡率以及通过记录不良事件和常规实验室参数评估的其他安全性数据

结果

1基线资料

140名患者纳入试验，组间的基本特征相似

2主要终点事件

虽然早期治疗组的极性排斥发生次数较多，但12个月时发生率在两组之间没有显著差异(13%, 9/70 vs 23%, 16/70，P =0.112）

3次要终点事件

134名(96%)的患者在三个月时进行了程序性肾活检。相比于早期治疗组，预防组在第三个月的亚临床排斥反应较低(13% versus 29%，P=0.027) A

Banff间质炎症和小管炎评分在预防组也较低(P=0.027) B

CMV病并不常见；两组中各只有3名患者被诊断出该病症(4% vs 4%，P=0.974) A

预防组和早期治疗组分别有31名(44%)和52名(75%，P<0.001)患者检测到CMV DNA血症B

在全部患者中，预防治疗使用缬更昔洛韦的持续时间较长(104±29天vs33±42天，P<0.001)和总累积剂量较多(70.3±26.4 vs50.1±65.8g，P<0.001)

移植物功能延迟、肾功能和蛋白尿的发生率无差异

移植物和患者的存活率也没有差异

两组BKV病毒血症和多瘤病毒相关性肾病的发生率没有差异。其他病毒、细菌和真菌感染的发生率同样相似，但早期治疗组肺炎的发生率较高(1% vs 10%，P=0.029)

不良反应事件

预防组患者更易出现中性粒细胞减少症(41% vs 23%，P=0.019)

表为不良事件总结

评价

意义：

这项针对肾移植受者的随机临床试验中，与早期治疗相比，缬更昔洛韦预防性治疗的急性排斥反应发生率无显著降低

首次随机试验纪录了预防治疗减少亚临床排斥发生率，可能与CMV DNA血症发生率降低相关

尽管进行了多个疗程的缬更昔洛韦治疗，但接受早期治疗的患者缬更昔洛韦总暴露量明显较低，治疗时间缩短了约三倍，累积剂量减少了30%。

缬更昔洛韦暴露量越低，成本越低，最重要的是，药物毒性也较低

局限性：

非盲法试验，但主要结果，即排斥和CMV DNA血症，是通过活检结果或PCR测试来定义的，且病理学家和评估医生都对治疗分配不知情

单中心设计

短期结果可能会使早期治疗方法处于不利地位，需要进行进一步的长期随访和3年活检方案，以便最终比较两种治疗方案

打赏