近期文献回顾 | 呼吸衰竭的相关研究

在新冠肺炎相关急性呼吸衰竭（ARF）患者中，清醒俯卧位（AW-PP）可减少接受高流量氧疗（HFNO）患者的插管需求。然而，俯卧位的暴露时间对临床结果的影响仍不清楚。本研究评估了AW-PP对HFNO治疗的新冠肺炎相关ARF患者气管插管风险和住院死亡率的影响，并分析了不同AW-PP的暴露量的影响。

本项多中心前瞻性队列研究在阿根廷6个中心的6个ICU中进行，连续纳入2020年6月至2021年1月期间>18岁的确诊新冠肺炎相关ARF需要HFNO的患者。在初步分析中，与非俯卧位（NON-PP）相比，主要暴露量为清醒俯卧位至少6h/天。在敏感性分析中，暴露量以接受AW-PP治疗的小时数为依据。使用反向概率加权-倾向评分（IPW-PS）调整治疗分配的条件概率。主要结果为气管插管（ETI）；次要结局是住院死亡率。

结果：研究期间共观察580例患者，并从中筛选出335例；187名（56%）患者耐受AW-PP达[中位值（p25-75）]12（9-16）h/天，148名（44%）患者作为对照组。IPW倾向分析显示，所有评估变量的标准化差异<0.1。调整其他混杂因素后，AW-PP组中ETI的OR（95%CI）为0.36（0.2–0.7），随着AW-PP暴露量的增加或者逐渐降低。调整后的AW-PP组≥6h/天的医院死亡率的OR（95%CI）为0.47（0.19–1.31）。俯卧位的暴露时间≥8h/d导致OR进一步降低[0.37（0.17–0.8）]。结论：在研究人群中，AW-PP≥6h/天可降低气管插管风险，≥8h/d降低了住院死亡风险。 

通气时的机械功率通过将吸气压力、潮气量和呼吸频率整合为一个值来估计传递给呼吸系统的能量。它与急性呼吸窘迫综合征的肺损伤和死亡率有关，但很少有证据表明这一概念是否与肺健康患者的肺损伤有关。本研究假设，更高的机械功率与更大的术后呼吸衰竭有关，需要在全麻患者中重新插管。

方法：在这项多中心回顾性研究中，纳入了2008年至2018年在马萨诸塞州波士顿的两个学术医院网络中接受全身麻醉的230，767名选择性非心脏成人手术门诊和住院患者。根据潮气量（Vt）、呼吸速率（RR）、呼气末正压（PEEP）、平台压（Pplat）和吸气峰值压（Ppeak）的中位数计算术中机械功率（J/min）=0.098×RR×Vt×（PEEP+½[Pplat-PEEP]+[Pplat-Pplat]）与术后7天内需要重新插管的呼吸衰竭之间的风险调整相关性进行评估。

结果：术中机械功率中位数为6.63（四分位数范围4.62~9.11）J/min。术后发生呼吸衰竭2024例（0.9%）。术后呼吸衰竭患者术中机械功率中位数（四分位间距）高于无呼吸衰竭患者（7.67[5.64~10.11]vs.6.62[4.62~9.10]J/min；P<0.001）。在校正分析中，较高的机械功率与较高的术后呼吸衰竭发生率相关（校正优势比为1.31/5j/min；95%CI，1.21~1.42；P<0.001）。机械功率与术后呼吸衰竭之间的关联在呼吸机诱导肺损伤的已知驱动因素（包括潮气量、驱动压力和呼吸频率）和动态弹性成分（调整后的优势比为1.35/5J/min；95%CI，1.05~1.73；P=0.02）。结论：通气时机械功率越大，术后需要重新插管的呼吸衰竭风险越大。   

在急性低氧性呼吸衰竭（AHRF）期间，通气不足或过度均会增加肺和膈肌损伤的风险。本研究试图明确在AHRF期间是否可以优化呼吸强度以达到保护肺和膈肌（LDP）的目标（食管压力摆动-3至-8 cmH2O；动态跨肺驱动压≤15cmH2O）。在早期AHRF患者中，一旦被动通气不是强制性的，就会开始自主通气。对接受静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）的患者，逐步滴定吸气压力、镇静强度、呼气末正压 （PEEP）和氧气流量以达到LDP目标。

此外，对难治性过度呼吸的患者实施部分神经肌肉阻断（pNMBA）。

结果：在入组的30名患者中，大多数患有严重的 AHRF，16例辅助VV-ECMO。所有患者入组时无明显呼吸困难。在自主通气后，多数人表现为不同程度的呼吸困难，其中6/30人达到LDP目标。在调整通气、镇静和通气流量后，20/30人达到了LDP目标。VV-ECMO辅助（中位 OR 10， 95% CrI 2， 81）并改善顺应性相关的 PEEP 水平（中位 OR 33， 95% CrI 5， 898）的患者更有可能实现 LDP 目标。对难治性的患者给予pNMBA，其耐受性良好，并有效地实现了LDP目标。结论：中度或重度AHRF患者在深镇静状态下呼吸困难通常不存在，但在允许自主呼吸时呼吸强度会变得过度。系统滴定通气和镇静程度可以优化大多数患者的呼吸困难，以保护肺部和膈肌。VV-ECMO可以极大地促进LDP策略的实施。

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