专家学者齐聚河南，共商慢病管理中心建设的“登封方案”

千县工程，千院行动。9月9日， “千县工程”县级医院综合能力提升与学科建设交流会在河南省登封市召开。会议由《中国农村卫生事业管理》杂志社、健康县域传播平台、健康界主办，登封市人民医院承办。

会上，中国老年保健协会慢性病管理专业委员会主任委员汪涛教授，首都医科大学附属北京安贞医院心内科匡泽民教授，浙江省玉环市人民医院健共体集团院长董寅，河北省清河县人民医院院长史立信，登封市人民医院慢病管理中心主任冯朝红分别作了主题分享。登封市人民医院院长高峰杰、滑县人民医院院长李凤垒、巩义市人民医院党委书记乔来军，平舆县人民医院党委书记王铁珍分别主持了会议。

会议现场

登封市历史悠久，拥有“天地之中”建筑群，是释、儒、道“三教”荟萃之地，素有“武术之乡”“文物之乡”的美称。秀丽的自然风光，丰富的人文景观，厚重的文化底蕴，形成了独特的嵩山少林文化。

天下武功出少林，医术同样招式新。近年来，登封市医院严格落实《“千县工程”县医院综合能力提升工作方案（2021-2025年）》，统筹部署、全力推进慢病管理、肿瘤防治等五大临床服务中心建设，取得了可圈可点的成效。

登封市人民医院党委书记冯颖灿

登封市人民医院党委书记冯颖灿在致辞中介绍，目前，医院的微创介入中心、肿瘤防治中心、麻醉疼痛中心、重症监护中心以高标准通过河南省卫健委现场验收。同时，依托县域医共体建设，医院于2020年6月成立慢病管理中心，并将16家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、317个村卫生室全部纳入慢病分级管理单元，初步形成县、乡、村三级联动的慢病管理分级体系。

登封市总医院还成立了慢病管理委员会，明确各级职责，加强慢病管理人员业务知识培训，组织299名专家骨干，成立16支慢病管理指导团队，包乡联村通过卫生宣传日、义诊、健康联谊会等方式，深入社区、学校、乡村开展慢病筛查、诊治、健康讲座及宣教服务。医院建立了慢病管理区域平台，动态收集院内、院外慢病患者信息，分类分级随访管理。加强慢病管理指导考核，确保慢病患者在市、乡、村享受到同质化、规范化的健康服务，已初步建成“防、筛、诊、治、管”的闭环体系。

慢病管理需要线上线下结合

“有效的急性病诊疗模式不适合慢性病的防控。”中国老年保健协会慢性病管理专业委员会主任委员汪涛表示，“慢性病需要管理，需要的是整合型照护组织，病人和家属自我管理，医疗和社会的整合照护，包括疾病、随访、工作、日常生活、康复、情绪、经济和档案管理等”。汪涛认为，整合型慢性病管理模型应该是金字塔型的，处于塔尖的是专业化管理团队，由内分泌、心血管、神经、肾病、康复、中医等专科专家组成，这个团队可以是跨区域的专家团队，互联互通；金字塔中间部分是网格化管理团队，由专科主管医生或全科医生、营养理疗药师、社工、心理指导师、中医等组成，有责任护士联络病人家属、内行病人、保姆朋友等进行管理；金字塔的底部是病人自我管理。

中国老年保健协会慢性病管理专业委员会主委汪涛

汪涛表示，慢性病管理的核心是线下服务模式的变革和服务流程的再造，线上系统支撑线下的变革，是由专病专家牵头的以患者为中心的团队管理，它整合现有的资源进行跨专业、跨机构、跨地域、跨时域的整合，提高效率、降低浪费。政府要对民生、基层治理、健康资源进行合理配置，遏制医疗费用的不合理上涨，县级医院要加强专科专病队列建设，促进专科专科群高质量发展，医护人员医教研一体化发展，基层医疗机构要做实家庭医生签约和基本公共卫生服务，实现分级诊疗。而患者要加强自我管理意识，成为自己健康的第一责任人，降低医疗支出，提升医疗质量。

首都医科大学附属北京安贞医院心内科匡泽民教授分享了《人工智能助力“三高共管”》的慢病管理新模式。“三高”（高血压、高血脂、糖尿病）的合理用药是亟待解决的临床问题。通过运用循证医学理念和方法，对提高药物的临床疗效，避免不必要的药物不良反应，促进“三高”病人用药从“经验模式”向“循证决策模式”转变，都具有十分重要的临床意义。

首都医科大学附属北京安贞医院心内科匡泽民教授

而利用人工智能技术以精细化“三高”知识图谱为数据基础，利用大数据、智能语义检索、图搜索等智能技术，为医生和患者提供方便快捷的用药信息查询服务。其中包含疾病、药品、相互作用、临床指南和相关文献的信息查询和展示功能，给外界提供了一个访问“三高”图谱中知识的可视化平台。以手机app为载体，智能用药助手满足医生和患者随时随地查询“三高”病人相关用药信息的需求。

匡泽民表示，借助人工智能技术，基于高质量专家知识的医学知识图谱为实现“三高”病人的全周期管理提供了解决方案。知识图谱为“三高”病人诊断、治疗、预后过程提供诊疗辅助支持，提供智能问诊、病例收集、患者管理、会诊交流、预防保健等服务。系统化的诊疗流程有助于规范“三高”病人管理机制，推进“三高”诊疗的标准化和同质化，从而控制患者血压、血糖、血脂，改善患者预后。

构建慢病管理的防、筛、诊、治、管闭环体系

作为中国慢病协同管理体系建设项目的首批示范单位之一，浙江省玉环市人民医院健康共同体集团围绕全流程智慧慢病管理，以平时与应急协同为发展方向、以家庭医生为核心的慢病管理机制，构建整合型健康服务体系，打造县域全周期健康服务体系。

浙江省玉环市人民医院健共体集团院长董寅

会上，浙江省玉环市人民医院健共体集团院长董寅介绍，玉环举全市之力，推进全人群健康管理，建立了“疾病预防、医疗救治、健康管理”三维一体的医防协同融合服务新模式，开展了“健康筛查全覆盖”“健康管控全人群”“健康干预全过程”“健康普及全天候”四项行动。

在慢病管理中，玉环市人民医院健共体集团不断强化对市级医院、基层分院联动，推进慢病多学科联合诊疗到疾病全域协同管理。根据外流病种分布，总院设立专病专科临床诊疗中心，集中优势医疗资源，让病人在县域解决疑难病。为慢病患者提供“诊前、诊中、诊后”一站式服务，持续提升高血压、糖尿病等慢性病诊疗同质化水平和诊间管理规范化水平，集团实行统一的药品目录甚至允许分院慢病用药品种多于总院，病人不会因缺药而跑市级医院就诊。

河北省清河县人民医院院长史立信

河北省清河县人民医院院长史立信介绍，该院的慢病管理决策分为两步走，即一方面以信息技术手段为基础，构建县乡村联通的慢病管理标准化路径，另一方面，基于绩效激励机制，推动县乡村协同慢病管理的可持续发展。2022年，清河县人民医院着手打造了三医联动通道，建立医疗、医保、医药三管齐下的就诊环境，联通为一条便捷的诊疗通道；设立慢病管理中心小循环，在慢病就诊“服务大厅”，实现复诊便捷，信用就医，慢病申报等，为患者提供“一条龙”复诊通道。

清河县人民医院每月都会派科室骨干或专科医生到乡镇卫生院对基层乡村医生进行专业培训，提升基层医务人员对慢性病诊断和管理的专业知识，提高慢病管理服务质量。通过建立信息共享平台和优化医疗服务流程，医共体之间实现信息共享、县乡共同管理，提高患者的就医体验和满意度。

登封市人民医院慢病管理中心主任冯朝红

登封市人民医院慢病管理中心主任冯朝红介绍，2019年市政府决定以登封市人民医院为牵头单位成立了登封市总医院，与13家卫生院、3家社区卫生服务中心、1家妇幼保健院组成紧密型医共体。随着医改工作的层层推进，2020年医院与医共体内16家乡镇分院实现了行政、人员、业务、药械、财务、绩效、信息“七统一”管理；2022年患者外转率为3.25%，实现了“大病不出县，小病不出乡”的分级诊疗目标。

医共体为中心化建设提供了载体支撑，也为服务体系建设提供了保障。2021年10月24日，登封市总医院印发了《专家团队“包乡联村”推进家庭医生签约服务工作方案》，总医院成立16支家庭医生签约服务团队，下派299名医生分包247个行政村、70个居委会。专家每月固定一天时间，深入所包村卫生室，为居民提供健康咨询及慢病管理服务，并开展多种形式的健康教育。

同时，慢病管理中心组织卒中中心、胸痛中心、MMC等多个中心进行义诊，把义诊时筛查出的高危人群及慢病患者，及时纳入慢病管理系统，建立健康档案，并分配至各个中心进行诊治。病情稳定后通过慢病平台转至慢病管理中心，由慢病管理中心采取打电话、发送微信/短信提醒等方式对患者进行后续的追踪随访管理，构建了一个完整的防、筛、诊、治、管闭环体系。

借助千县工程，提升县域医院综合服务能力

会议讨论现场

“如何利用信息化管理县域慢病患者？此外，慢病管理如何从治已病向治未病转变？”会议最后的讨论环节，平舆县人民医院党委书记王铁珍作为主持人进行发问。浚县人民医院院长孙建伟，上蔡县人民医院党委书记魏美荣，汝阳县人民医院院长陈红杰，通许县第一人民医院副院长王洪涛，宜阳县人民医院副院长张向阳进行了相关经验分享。

健康县域传播平台副总裁张金萍

健康县域传播平台副总裁张金萍表示，“千县工程”是县级医院综合能力提升和学科建设的历史机遇和重要抓手。慢病病管理中心作为“千县工程”“临床服务五大中心”之一，成立慢病管理中心，旨在通过全面的、系统的、科学的慢病管理，为慢病患者提供专业健康指导和康复治疗服务，提高人群的疾病预防意识，从而降低慢性病的患病率、死亡率及并发症发生率，实现医疗服务由“单纯医疗治疗型”向“全维健康维护型”模式转变。健康县域传播平台将继续宣传国家最新医改政策，反馈基层声音，为县域医疗事业发展发挥新闻媒体的“助推器”作用。

登封市人民医院院长高峰杰

登封市人民医院院长高峰杰总结道，慢病管理中心的建设对于登封市的卫生健康工作具有深远的意义。专家的精彩授课为县级医院提供了慢病管理的理论指导，提供了实践的经验和智慧，让大家更加深刻的感受到县域慢病管理中心建设的重要性，也更加坚定了创建慢病管理中心的决心。下一步，登封市人民医院将在市委市政府的大力支持及上级主管部门的指导下，完善慢性病一体化管理模式，为县域居民提供一体化、连续性、同质化的全方位、全周期医疗卫生健康服务。

责任编辑：黄丽

审核：王军