两票制或「研究完善」

《深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务》明确，“研究完善两票制有关政策措施”。

01、两票制5年国家卫健委等发文提及最新方向：研究完善

7月下旬，国家卫健委等六部门发布《深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务》，其中第（十五）条明确要“研究完善两票制有关政策措施”。

具体表述为：

“加强药品供应保障和质量监管。持续推进基本药物优先配备使用。加强短缺药品协同监测预警和分级应对。探索完善药品流通新业态新模式，加快药品流通行业创新发展。开展药品临床综合评价，完善药品使用监测工作机制，促进规范合理用药。对国家组织药品和医用耗材集中带量采购中选产品全覆盖抽检，开展疫苗生产企业全覆盖巡查和血液制品生产企业抽查检查。合理进口必要的药品和医疗器械。研究完善“两票制”有关政策措施。（国家药监局、工业和信息化部、商务部、国家卫生健康委、税务总局、市场监管总局、国家医保局等按职责分工负责）”

笔者认为，关于两票制这一最新的政策方向符合业内期待。

推行两票制，源自2016年4月国务院常务会议明确的：“推行从生产到流通和从流通到医疗机构各开一次发票的‘两票制’。”

而最早在“执行”层面有明确要求的文件，是2016年12月国务院医改办等八部门发出的《关于在公立医疗机构药品采购中推行‘两票制’的实施意见（试行）》。

其中第六条提出，“切实加强‘两票制’落实情况的监督检查”，特别是其第一款规定“各省（区、市）药品集中采购机构要加强药品集中采购工作监督管理，对不按规定执行‘两票制’要求的药品生产企业、流通企业，取消投标、中标和配送资格，并列入药品采购不良记录。”。且其后相关条款明确了各政府部门的职责，两票制从“推行”进入“执行”。

从2017年底全国近30个省先后响应并推行两票制的文件开始，我国全面推行两票制已有五年多。

02、两票制5年净化流通环节，治理乱象

当初提出两票制，是为了减少药品流通环节、降低流通费用进而降低最终销售价格。

具体来看，两票制有利于规范流通秩序，提高流通效率；有利于加强药品监管，实现药品质量、价格的可追溯，保障群众的用药安全；有利于净化流通环节，治理药品流通领域的乱象，依法打击非法挂靠、商业贿赂、偷税漏税等违法行为；有利于深化药品领域改革，助推企业的转型升级、做大做强，提高行业的集中度，促进医药产业健康发展，实现“三医联动”改革。

根据笔者梳理，国务院文件对一票制是“鼓励”，对两票制是 “推行。”用词十分谨慎精准：一个“鼓励”，一个“推行”。

也就是说，药品流通领域“票”应当少——因为增加不必要的流通环节，可能增加流通成本、推高终端药价。

集采之后的现实情况是：随着集采常态化，应采尽采，越来越多的集采药品，其终端价格取决于集采投标或集采中的双方议价，与流通环节几票制关联不大，“票”再多，也影响不了集采价。

以往，部分企业通过增多票制和流通环节，推高药品终端价格的逻辑在集采面前已经开始失效。

03、两票制的研究完善或开始提上日程

笔者从医药产业的现实情况看，无论是一票两票还是多票，都有一定的实际需要和存在空间。

究其原因，主要是因为药品销售的特殊性。从供给端来看，各家药品企业的销售品规，少则数十、多则数百，且不同品规销售量多少不一；从需求端来看，采购主体是各家医院，需要数千个药品品规，并且配送点分散在较大区域的近千家医院药房，属于非常典型的点多面广量少时紧。

这就导致药品销售必须依赖商业流通企业作为中介，这也是主流合规的商业批发企业仍然良好存续发展的长期基础。

在有些情况下，一家药品企业针对多家医院、一家医院针对多家药品企业、每家分别办理多个品规的药品订单、配送、收货、结算，时间、人力、物力、财力的投入是比较大的。

也存在有些情况，如县及县以下的基层医疗机构，很多药品的单个配送成本甚至高于药品本身的价值。企业就需要以地域为单位，把点多量少分散的某些药品，集中销售编组配送，以降低综合成本。

所以，在边远地区、农村地区实施两票制，不少地方针对部分特殊药品均提出了不限制两票，可以适当增加票制的规定。

具体来看，四种情况有特别规定：

一是顺应现代药品企业发展趋势，对药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业所设立的仅销售本企业(集团)药品的全资或控股商业公司(全国仅限一家商业公司)，境外药品国内总代理(全国仅限一家国内总代理)可视同生产企业。对药品流通集团型企业内部向全资(控股)子公司或全资(控股)子公司之间调拨药品可不视为一票，但最多允许开一次发票。

二是为保障基层药品的有效供应，规定药品流通企业为特别边远、交通不便的乡(镇)和村级医疗卫生机构配送药品时，允许在“两票制”的基础上再开一次药品购销发票。

三是为应对自然灾害、重大疫情、重大突发事件和病人急(抢)救等特殊情况，紧急采购药品或国家医药储备药品，可实行特殊处理。

四是对麻醉药品和第一类精神药品流通经营，仍按国家现行规定执行。

笔者认为，企业作为市场经济的主体之一，会根据商品的销售总量、销售地域、销售方式，按照市场交易成本最小、收益最大的原则选择不同票制进行流通配送。

一般情况下，两票制符合药品流通规律，流通环节不多，费用较低，是企业首选。但，对某些量小面广、销售分散的药品，选用三票制更为方便、更有性价比。

实际的流通场景是增加环节未必增加成本，甚至可能由于环节流动量的扩大而降低成本，特别是在县及县以下层级。所以，适应不同的药品销售需要，各种票制都不排除使用。

在刚开始推行两票制时，浙江省医药行业协会曾做过一个调查，若按销售金额计，大约有1%的药品销售实行一票制，60%的药品销售实行两票制，其他实行三票及以上票制。也就是说，从数据来看，两票制已经是药品销售的主流。

当前的药品流通，特定时期的层层批发、层层加价已不复存在，由于全面推开药品集中带量采购所确定的药品价格，票制增加就必然会推高药价的逻辑也在逐渐被改写。

至于利用多票制提取资金实施挂靠、走票、回扣等非法经营的行为，随着相关政府部门的严格监管，发现一例，查处一例，直至追究受挂靠方的责任，相信会被逐渐禁止。

实施两票制已经五年多，医药企业和医院，也在逐渐发现符合交易实际需要，相对合理的票制。

不同的票制，适应不同的需要，按照《深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务》，两票制的研究完善即将提上日程。

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特约作者 | 郭泰鸿（浙江省医药行业协会原会长）

责任编辑 | 郑瑶