一位女医生的夜班札记：治疗没有标准答案

夜班。

明天，14床终于可以出院了。

这是一个糖尿病酮症中毒的病人，来的时候，简仪血糖仪测血糖时，不显示数值，多次测量都是警报：HI！尿常规检查：酮体阳性。

这样的病人，放在2018年以前，我们社区医院是绝对不敢收治的，但五年后的今天，我们已经积累了很多经验，有胆量、也有能力来收治了。

现在，我平均每日管理的病床是十张左右，病人三分之一是糖尿病及其并发症，另外有三分之二的病人分别是脑梗死和呼吸系统疾病的患者，还有少数几个病种患者，比如胰腺癌晚期的，或者肝硬化腹水的，或者消化道溃疡的，这是少数病人。

记得病区里刚上胰岛素泵那年，收治第一例糖尿病酮症中毒病人，第一日补液将近4000ml，护士们很担心，我也在夜里很难入睡，总是担心病人的血糖问题，怕太高，也怕太低，夜里总是要醒来，总是要操很多心。

如果按《全科医生基层实践》或者分级诊疗标准，这样的病人应该马上转诊到三级医院内分泌科救治，考试的时候，也要这样答题。但实际上，在生活中，社会并不会按教科书和考试题目来给医生出题。

就比如说，我所在的这个社区，地处在长江里的一个小岛上，虽然通往市区的路已经修了三条，但逐渐老龄化的居民，在生病时，仍然不愿意走出，哪怕你告诉她，留在这里可能因技术和药物限制而存在大风险，她也会在听取我们的陈述后，选择继续留在这里治疗。

给糖尿病病人调血糖，曾经对我来说，挑战很大。我在三甲医院转岗培训一年，培训期间在内分科轮转，开始分管病人时，对胰岛素量的把握总是战战兢兢，总是先按着课本的标准，精确计算，然后按时点分配，但结果是，不管我计算得多么精密，总不能一下子就能算到位。

每次调药物剂量，我去问主任，主任只看一眼血糖值，就告诉我哪个点该加多少数字，我很羡慕她，问她这个数值，是按哪个公式得出来的，主任笑笑，说「这是个人经验」。

她一句「个人经验」，就将想要快速「成才」的我，打趴到了地上。我趴在地上，默默想：不知得过多少年，我才能达到她那样得心应手、胸有成竹的程度。

一晃，如今时间已经过去了七八年。今天，我的14床，终于可以出院了：症状好转，酮体消失，血糖稳定了。并且，在这个过程中，我每夜都按时睡觉，开完医嘱，问完病情，就不再去想。

虽然救治这类病人时，我不再迷茫，但我还是想把这个病人详细说说。

我在她身上花费的精力、超过那五个患者的总和

她，六十八岁，是个老太太，这是她今年第二次住院。

上一次她出院后，没控制好饮食，每天下午去邻居家打麻将，打到一半，就会吃点儿邻居端过来的锅巴，有时候，也会吃上一两个水果，或者几个饼干。在家里吃饭时，听她爱人说，有人送了他们两瓶蜂蜜，她舍不得送人，就在每餐的杂粮稀饭里添加两勺子蜂蜜。

她爱人给我说这些的时候，是我在病床前给她进行糖尿病饮食运动宣教的时候。

我每天都会去给她宣教，因为宣教两三次，根本不顶用。她相信自己的意愿，要远远大于相信医生的宣教，她觉得血糖高，与平时吃一两个梨没任何关系，与平时打麻将时吃三五片锅巴也没任何关系，也与平时吃三五颗草莓没关系，当然，与在稀饭里掺加一两勺子蜂蜜也没关系。

她觉得自己已经打了胰岛素了，有了药物的控制，不用去管吃什么东西了，虽然医生多次讲过什么能吃，什么不能吃，但她不信那些。

她很有主见，她只信自己愿意相信的，丈夫和女儿劝她，她更不会听。所以，在出院才一个多月，她就再次进来了，女儿为此和她吵架。

丈夫和她讲不要吃零食，她就把他狠狠地怼一顿。他丈夫告诉我她往稀饭里掺蜂蜜的时候，她从床上跳起来训他，说「我哪有」。她丈夫吓得赶快闭嘴了。

等她怒气消了，他又悄声和我说：「她就是这样，每次别人一说，就不高兴，吃了就是吃了，还不承认。」

饮食控制对血糖的控制有多重要，我以她的情况为例，举例说明一下：第一天，她才来时，血糖高得测了三次，都测不出来。补了五大瓶液体后，终于测出来了，数值是28.3。

那天，我给她用了胰岛素泵，早上十点左右用的，下午三点左右，血糖就降下来了。那一整天、一整夜，她没有吃零食，她女儿和她丈夫轮换看护着。

夜里，她血糖偏低，第二天早上，我担心有低血糖反应，就把泵里的基础量给她降了一些。晚上一直都比较平稳，可到睡之前，突然变高了，高得又有些离谱，我怀疑她吃什么东西了，去问她，她说没有。

但其实，根据后面的情况，她应该是吃东西了。病人不说实话，这会给治疗带来了一些麻烦，会给医生的判断带来困难。血糖突升突降，像过山车，这样的情况最难控制，用药得十分精确，多一点不行，少一点也不行。

医生不但得调糖尿病的用药，还得调病人的进食量和饮食结构，并且还得调理运动量，只有三者达到平衡，血糖才能控制在目标范围内。

我在给病人宣教时，把这三个方面比喻成一个三角形，三角形的任何一个边发生改变，这个三角形都会坍塌。所以，住院调血糖，不但是要调胰岛素、调药物，也是在调饮食，调运动。

我分管的病人中，和14床同一天住院的糖尿病病人全都控制在标准范围内出院了，唯独14床的血糖数值还在波动起伏。她有些焦虑，给女儿打电话，女儿比她更焦虑。

在我下夜班休息的那天，据说她和女儿吵了一架，然后给远方的亲戚打了电话，远方的亲戚听了，立即动员关系，在省级的一家三级医院内分泌科，找了一张床位，要转院，值班医生打电话和我说这个事。新来的领导当天晚上巡视，也知道了这件事，打电话问我情况。

那时候，已经快到晚上八点了。这样的事，要是放在数年前，我肯定会很慌张，但现在，我并没有那么着急，因为我知道，经过三五天的治疗后，她尿液里的酮体已经消失了，她异常的指标，我也都及时做了处理，她的血糖仍有波动，但各项指标并没有超出可控的范围，调节的过程，需要时间。

我把情况汇报给了新来的领导，并且告诉他：疑难的病例，我都会随时汇报上级医师，并且上级医师也及时参与了治疗。

新来的领导听完后，让我第二天上班，再跟家属好好沟通一下。第二天，我的上级医师和我一起去看她，上级医师说：「你们这个情况，如果想转院也可以。」

但不知为什么，他们改变了主意，她爱人坚决不转院，「转来转去的，没必要，我们就在这里治疗，我跟儿子也说过了，让他不要来，我们就在这里调。」

查完房后，她爱人单独来找我说，「昨天，她和女儿吵了一架，女儿不来了。她就是管不住嘴巴，不停地乱吃，还不承认。嘴巴管不住，你换哪个医院，换哪个医生都一样。」

她的血糖有时候突然飙升得莫名其妙，我怀疑她喝了饮料或者吃了零食。她床头放着很多零食、饮料，但我每次问，她都说，「你放心，我不会吃，我要是吃了肯定会告诉你。」

但经过数次的波动，我觉得太异常。就在每顿吃饭时，都去宣教，我说，「你的情况的确有点儿与众不同，我今天看着你吃饭」。

我盯着她吃了三五顿，拍了她床头的零食和水果，我说，「我怕会忘记数目，我给你定食谱，定数量，你按我定的分量吃，固定下来，回家了也按这个分量吃，下次，我来点数。」

就这样，她慢慢好起来了。今天，终于达到了目标范围内。明天，她就出院了，总共住了十二天，我管理的糖尿病病人，大多一周多一点，就可以出院，她是住院周期比较长的。

现在，我在整理她的病案，回想她这几天的治疗。相比和她同来的另外五个糖尿病病人，我在她身上花费的精力，超过了那五个人的总和。这有点儿费神，但长期管病人，每隔一段时间，总会有一些病人，会让人格外操心。

治疗没有现成的标准答案

我想起上一个让我操心过的糖尿病病人，那是一个月前，我收了一个71岁的老爷子，也是老病号，在各大医院辗转看过数年。来的时候，治疗方案是一天打四次预混胰岛素，最后一次，是在夜里十点打。

他说，「我经常会低血糖，但有时候，血糖又突然会很高，高到二十多」。他的糖化血红蛋白是14，这个数值表明，他平时的血糖控制一塌糊涂。

他的血糖数值很奇特，晚餐后、夜间十点、凌晨两点或者三点，都会在5--6之间，这种情况，一般病人在早晨空腹时都会在正常范围左右，但他完全不是，他早上6点时，血糖会突然变成17或者18，这很例外，也很特殊。

我们调方案时，费了很多周折。那时候，我的上级医师正好请假外出，我打电话问他，要不要调成三短一长方案，三针短效的胰岛素放在餐前打，把长效的那一针放在夜间10点打。

当时，我们正在用的方案是：速秀霖25早中晚餐前注射+二甲双胍0.5g 三餐前前口服。我的上级医师想了想说，「这样吧，你在现在的基础上，晚上11点给他口服半片格列美脲」。

他每晚10点睡觉，我想了想，就在他睡前10点，给他口服了半片格列美脲。

在这样调整之后，第二天早餐后，他有些低血糖，我就把早餐前胰岛素的量减了几个单位，经过一两天的调节后，他的血糖终于平稳了。他出院时，我们的方案是：速秀霖25早餐前22u-中餐前4u-晚餐前14u+二甲双胍0.5g 三餐前口服+格列美脲1mg 22点口服。

病人平稳出院后，我的领导回来了，问我：「那个病人怎么样了？」

我说：「好了，平稳了，出院了。」

两天后，他似乎想起了什么：「这个病人，很有特点。」

今天，我的14床就要出院，经过一段时间的调试后，她终于平稳了，现在她的方案是「锐秀霖30早餐前26u---晚餐前14u +锐秀霖 中餐前5u +艾托格列净5mg 每日一次」。我在她身上费了很多口舌——主要是饮食督导，也费了一些周折——她要转院，又没转。

今晚，我把这个过程记录下来，我想表达：每一个病人，都是一个不同的个体，虽然听上去都是同一种疾病，但治疗疾病，并不是简单地复制黏贴，也没有课本上或者试卷上现成的标准答案，更不是百度和知乎搜搜就能看病。

每一个病人，都是一个鲜活的个体，与众不同的独一无二。治疗疾病，哪怕就是调调血糖，想要调得好，也需要扎实的理论知识，和数年、数十年的临床经验，还需要耐心、细心和爱心。

虽然，如今我已经能够很成熟地处理这样的疾病，但在未来，仍需小心翼翼，仍需如履薄冰，仍需提升修炼，因为疾病和生命，时刻存在未知和风险，医生的职业，就是时刻在挑战这种未知的风险。

健康界出品，未经授权禁止转载。

若违规转载，必追究法律责任！

作者｜鲁米那，副主任医师

监制｜章北海 

打赏