【病案分享】晚期直肠癌：从“被判死刑”到“一路畅通”

2023-09-12 16:28

对于许多晚期直肠癌患者来说，即使无法进行根治性手术，也希望能保留肛门功能，获得较高的生活质量。

2022年5月的一天，老田突然发现一向规律的大便开始出现了一些问题。先是排便次数的增多，每次量不多，却总是来的很紧迫，明明刚刚跑完厕所，还是觉得没排干净。一开始他并没太在意，以为是闹肚子。但紧接着，大便中开始时不时带有一些暗红色的血迹。“可能是痔疮吧”，这大概是多数人的第一反应。

直到11月15日，断断续续便血半年后，老田才在家人的再三催促下到医院查了肠镜。电子肠镜提示直肠距肛缘6cm见结节状肿物，伴巨大溃疡，肿物累及肠腔一周，质脆易出血，肠腔狭窄，肠壁僵硬。内镜诊断为进展期直肠癌，不完全性肠梗阻。进一步完善直肠核磁：直肠中上段、直肠与乙状结肠交界性占位性病变，考虑直肠癌；病变左后方突破肠壁，相邻血管可疑受累；病变与腹膜反折分界欠清；考虑直肠系膜、盆腔多发淋巴结转移；双侧腹股沟少许小淋巴结；所见骨质信号普遍不均匀、呈不均匀强化。病理确诊为直肠中分化腺癌。临床分期cT3N+。

目前，局部进展期直肠癌的标准治疗方案以新辅助放化疗+直肠癌根治术为主，其目的是通过新辅助放化疗，达到降期、R0切除甚至病理完全缓解的目标，提高患者的长期临床获益。

医生为老田制定了接下来的治疗方案：XELOX方案化疗4周期（基因检测提示KRAS突变），从第2周期开始联合替雷利珠单抗，再行局部放疗。到2023年2月，老田完成了全部新辅助放化疗的治疗。

2023年3月14日，医生又为老田安排了一次肠镜检查：进镜至距肛缘约8cm处，可见环周溃疡型病变，底覆脓白苔，皱襞僵硬，管腔明显狭窄镜身难以通过，并向壁外浸润，内镜诊断考虑为直肠癌T4。腹部CT提示直乙交界处-直肠上段CA，周围脂肪间隙模糊伴索条影及迂曲血管影，病灶周围、直肠上动脉旁、右髂血管分叉处多发增大淋巴结（见图一）。

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图一

2023年3月23日是老田手术的日子。医生在术中探查时发现腹膜多发结节状肿物，考虑腹膜转移，无法行根治性切除，同时，直肠病灶累及周围组织、血管，放疗导致直肠局部组织水肿。医生与患者家属沟通，建议行乙状结肠造瘘术，患者家属拒绝。最终，医生仅切除了腹膜上的转移灶，很遗憾地对家属说，“回家吧”。

“回家吧”这三个字就像一纸判决书，几乎击垮了这个原本普通却幸福的三口之家。但老田的妻子没有放弃，她开始在网络上寻找希望。自助者人恒助之，绝望之境中也能开出花朵。

2023年4月，老田一家找到黄主任，开始在我科住院化疗。初次就诊时，诉大便不成形，便频，4-5次/日，排便困难，伴下腹痛、肛门坠胀。经过FOLFIRI方案化疗4周期（从第3周期开始联合贝伐珠单抗），配合我科针灸、火针、刺血拔罐、中药等治疗后，老田的排便已经恢复到生病之前的状态了，排便粗细如常，表面看不到凹凸的纹路，每日晨起规律排便1次，腹痛和肛门坠胀的感觉也早就消失了（见图二）。

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