心肌延迟强化（LIE）的CT评估

在组织特征描述方面，CCTA 与心脏磁共振（CMR）在组织特征描述方面具有相似的特性。CCTA 中使用的碘造影剂与 CMR 中使用的钆具有某些共同特征。事实上，与正常心肌相比，前者在瘢痕心肌中显示出延迟洗出，在延迟 5-15 分钟的 CCTA 扫描中产生碘延迟增强（LIE）区域。LIE-CT 的采集方案目前基于两大支柱。首先，与冠状动脉解剖评估所需的剂量相比，需要使用更大量的碘造影剂（至少 1.5 mL/kg）。其次，在使用造影剂 8-10 分钟后采集带有心电门控的 CT 图像。随着 CT 技术的不断进步，空间和时间分辨率不断提高，临床应用范围也越来越广。再加上重建算法和探测器技术的改进，使得在低能量下获取的图像噪声明显降低，从而扩大了 CT 在心肌瘢痕特征描述方面的应用范围。

与 CMR 不同的是，CCTA 除了适合冠状动脉成像外，还因其采集时间短、可及性强、适用于佩戴心脏植入装置或进行透析的患者而得到广泛应用。此外，LIE-CT 通过对心肌瘢痕和冠状动脉通畅性的联合评估，有可能同时检测到犯罪病变及其相关的心肌活力。

该领域最有前途的进展之一是使用双能量 CT，它可以通过细胞外容积（ECV）估算进行组织特征描述，并在使用 CMR 评估时被视为等同于心肌纤维化。此外，在评估心衰患者的心肌组织时，CMR-ECV 和 CT-ECV 之间存在很强的相关性。

然而，目前心脏 CT 和 LIE 的常规应用受到限制，主要原因是缺乏数据证实其诊断价值。根据小型研究，LIE-CT 和 LGE-CMR 的观察者间一致性取决于阅读者的经验，经验最丰富和经验最欠缺的操作者对每个患者的总体准确率分别为 95% 和 88%。在每个区段和每个患者的分析中，无论阅读者的经验如何，特异性和阳性预测值都非常好。

碘延迟增强：心肌炎中的 LIE。                    

何时以及为何使用？

冠状动脉疾病和心力衰竭

除心肌功能评估外，心肌纤维化检测对缺血性心脏病的预后也有重要价值。

在通过 CT 检测心肌纤维化的首批报告中，有一项在 17 只动物身上进行的小型研究，其中证实了准确的心肌组织特征。2005 年，由 28 名有心肌梗死病史的患者参加的首次人体研究显示，CMR 和 CT 在评估心肌纤维化方面具有极佳的一致性。三年后，在对 71 名新发心室功能障碍患者的心肌纤维化和冠状动脉解剖进行评估时，CCTA 和 CMR 加有创冠状动脉造影的总体一致性良好。

心力衰竭（HF）也为心脏成像技术的广泛应用提供了基础。根据现行的欧洲心脏病学会（ESC）指南，CT 可用于排除冠状动脉狭窄，适用于检测前 CAD 可能性为中低的患者，以及无创压力测试结果不明确的患者（推荐等级 IIa）。在约 50% 的病例中，CAD 被认为是导致 HF 的主要原因；因此，有必要对这类患者的冠状动脉和心肌纤维化进行适当评估。小型研究表明，心脏 CT 是确定新诊断的 HFrEF 潜在病因的可行、安全且有效的成像工具，因为它可以同时检查冠状动脉和心肌纤维化。

与 LGE-CMR 一样，LIE-CT 也能通过高增强检测梗死区域。先前的研究强调，与仅存在高增强相比，同时存在高增强和低增强与微血管阻塞、室壁变薄、心脏重塑和射血分数有更好的相关性，并可预测未来的主要不良心血管事件（MACE）。

此外，在心衰患者中，LIE-CT 成像与 CMR 在心肌纤维化的定位和模式识别方面显示出良好的一致性。

心肌病和心肌炎

先前的研究对肥厚型心肌病 (HCM) 和心肌肉芽肿病等不同临床情况下的 LIE-CT 进行了调查，结果显示其在检测心肌疤痕方面具有良好的灵敏度。

值得注意的是，AHA/ACC 2020 年 HCM 诊断和治疗指南将心脏 CT 作为 CMR 的替代技术，在考虑植入 ICD 进行一级预防时用于心肌组织特征描述和疤痕检测。同时要认识到，即使是为评估冠状动脉解剖而获取的 CCTA 图像也能提供有关心肌厚度和心肌脂肪浸润的信息，因此必须观察和报告这些心脏的发现。

在 CCTA 可能的临床应用中，最有前途的应用之一是对计划进行经导管消融术的室性心律失常患者的解剖进行评估。带有 LIE 的 CCTA 可同时进行心肌组织特征描述和冠状动脉解剖评估；此外，在采用心外膜入路的情况下，还可进行准确的术前规划。

很少有新数据显示 LIE 在心肌炎中的作用。Bouleti C 等人进行了一项概念验证研究，证明在检测和评估急性心肌炎的心肌炎症方面，双能量 CT 可以有效替代 CMR。考虑到心肌炎可能被误诊为急性心肌梗死，CT 在排除急性心肌梗死和通过 LIE 凸显炎症方面可发挥关键作用。在 SARS-CoV-2 大流行期间，这一概念变得至关重要。通过使用专用的 LIE，CCTA 在诊断与 COVID-19 相关的心肌炎时发挥了作用。基于上述原因，当 CMR 被禁用或不可行时，可考虑使用 LIE 进行 CCT，因为在不同的临床情况下，它已被证明是一种极佳的替代工具。

编译整理自：Tonet E, Boccadoro A, Micillo M, Cocco M, Cossu A, Pompei G, Giganti M, Campo G. Coronary Computed Tomography Angiography: Beyond Obstructive Coronary Artery Disease. Life (Basel). 2023 Apr 26;13(5):1086. doi: 10.3390/life13051086.

仅供专业人士交流目的，不用于商业用途。

2023年9月8日

打赏