丙泊酚为自己正名：我可是正经麻醉药！

丙泊酚

丙泊酚是临床上应用较多的一种短期麻醉药物，具有起效快、苏醒迅速、功能恢复良好、术后恶心呕吐发生率低等优势，在临床麻醉、重症监护患者的持续镇静、临床无痛检查、治疗等方面得到广泛应用。

丙泊酚的适应症

1、乳状注射液：

丙泊酚乳状注射液是适用于诱导和维持全身麻醉的短效静脉麻醉药，也用于加强监护病人接受机械通气时的镇静，也可用于麻醉下实行无痛人工流产手术。

2、注射液：

1）是一种适用于诱导和维持全身麻醉的短效静脉麻醉剂。

2）可用于重症监护成年病人接受机械通气时的镇静。

3）可用于外科手术及诊断时的清醒镇静。

3、中/长链脂肪乳注射液：

1）全身麻醉诱导和维持。

2）重症监护患者辅助通气治疗时的镇静。

3）单独或与局部麻醉药联合使用，用于诊断和手术过程中的镇静。

丙泊酚中枢麻醉作用机制

过去有关丙泊酚的全麻作用机理的研究多集中在分子水平和靶标上。经过二十多年的研究，发现丙泊酚对γ-氨基丁酸（γ-aminobutyricacid，GABA）受体、甘氨酸受体、谷氨酸受体、N型乙酰胆碱受体、5羟色胺受体等具有镇静、制动、止吐、抗焦虑等功效。这些都是GABA的A型受体，在大脑中广泛存在，被认为是敏感度最高的结合受体，并且与丙泊酚的麻醉机理有很大的联系。

20世纪90年代，已经有研究发现，临床上相关浓度的丙泊酚可以明显提高GABA诱发的氯电流，在结合GABA与GABAA受体后，可以打开氯离子通道，使氯离子进入体内，引起细胞内的过极化，引起突触后的抑制，从而导致中枢神经的兴奋度下降，这说明GABAA受体在丙泊酚的麻醉机理中起着重要的作用。张熙等结果表明，使用丙泊酚对GABAA受体B3亚基点突变的小鼠进行麻醉，并不能使其对痛觉的敏感性降低，而药物还会显著延长小鼠的翻正反射消失时间。结果表明，GABAA受体B3亚基是丙泊酚的主要结合位点。

在临床相关浓度范围内，丙泊酚可以减少中枢神经系统突触前膜的各种兴奋性神经递质的释放量，并使突触间隙中的抑制性递质含量升高，并通过参与中枢抑制效应中产生干扰兴奋性、抑制性突触传导效能。这一过程主要由GABAA受体阻断和Na通道等多种途径来完成。与此形成对照的是，有研究指出，在丙泊酚麻醉下，患者苏醒期出现躁动可能是由于丙泊酚引起的抑制神经受体和甘氨酸受体的脱敏阻滞，一些残留的麻醉药导致患者大脑皮层和上行线网络活化（唤醒激活）等高级中枢的功能尚未恢复正常。在麻醉苏醒期间，患者的意识还没有完全恢复但感觉已经恢复时，如果出现任何的疼痛刺激，都会导致患者机体出现剧烈的反应，有甚者还可能躁动不安。

丙泊酚输注综合征

丙泊酚输注综合征（PRIS）发病率较低，但临床危险性较高，临床处理需及时中止丙泊酚输注并进行对症支持治疗。目前已揭示其危险因素，如剂量过大、持续输注时间长、糖类的消耗、危重合并症以及与儿茶酚胺或糖皮质激素的合用等。PRIS的病理生理学表现包括损伤线粒体中脂肪酸β氧化、破坏电子传递链、阻断β受体和心肌Ca2+通道。它通常表现为一种难以解释的高阴离子间隙代谢性酸中毒、横纹肌溶解、高钾血症、急性肾损伤、肝酶升高及心功能障碍。

PRIS的危险因素及其预防：PRIS具有明确的致病危险因素或危险标志。首先，PRIS的发病离不开当前或近期的丙泊酚输注。基于大量的病例报告数据，不推荐注射丙泊酚超过48h，也不允许输注速度超过4mg/kg/h或67μg/kg/min。其他潜在危险因素包括一些危重症（败血症、颅脑损伤、癫痫持续状态等），血管收缩药和糖皮质激素的使用，糖类消耗（肝病、饥饿或营养不良），肉碱缺乏，亚临床的线粒体疾病等。

输注丙泊酚的高危患者每日检测肌酸激酶（CK）水平可能更容易发现PRIS：CK<5000U/L定义为PRIS发病的低风险值。提供充足的糖类（6~8mg/kg/h）可降低PRIS的风险。使用丙泊酚中/长链脂肪乳可降低高脂血症发生率，减轻肝脏负担，对预防PRIS有利。

PRIS的临床表现和诊断：心血管系统表现包括心电图QRS波幅增宽、Brugada综合征样波形、室速、心源性休克及心脏停搏。骨骼肌表现为肌病与明显的横纹肌溶解，易并发高血钾和急性肾损伤。对代谢的影响包括乳酸升高引起的HAGMA，休克、组织缺血和某些药物（肾上腺素、β2受体激动剂等）均可导致乳酸升高。代谢性酸中毒促进细胞跨膜转运，可能进一步恶化高血钾。肝脏表现包括肝酶升高、肝肿大和脂肪浸润。

PRIS确诊后的治疗：鉴于它的高病死率，预防比确诊后治疗更关键。当前所知的PRIS处理原则都是基于个案报道和病例分析，目前没有特异的解救药或治疗方法，临床上以对症处理为主。对疑似PRIS者应立即停止丙泊酚的使用。文献中代谢性酸中毒的处理包括应用碳酸氢钠和血液透析。然而，应用碳酸氢钠处理乳酸酸中毒尚有争议，并不被普遍接受。如果代谢性酸中毒伴血钾过高和横纹肌溶解的迹象，血液透析绝对适用，同时应有效扩容（颅脑损伤者慎重补液）。高血钾补液同时考虑钙剂、胰岛素（可加葡萄糖）、β2受体激动剂、碳酸氢钠、降钾树脂的应用。心源性休克的处理应有升压药和强心药的支持，如去甲肾上腺素和多巴酚丁胺。丙泊酚可阻断心肌Ca2+通道和β受体，从而使拟肾上腺素类药物失效。但磷酸二酯酶抑制剂（米力农等）、胰岛素和钙剂可解除丙泊酚对这些受体的影响。在难治性病例中，应重点考虑体外膜肺氧合。值得注意的是，糖类的补充可降低PRIS的发生风险。

临床上使用麻醉剂异丙酚是否有成瘾性？

异丙酚作为个体性差异化较大的药物，如果是在合理剂量范围内使用时，人的副作用可控，成瘾性较低。

根据目前的临床数据表明，异丙酚极少会成瘾性，但药物滥用也会极易导致成瘾。异丙酚主要用于镇静止痛作用，成瘾性的关键在于异丙酚可以通过刺激神经元γ-氨基丁酸GABA受体，促进多巴胺的释放，患者可产生强烈的精神舒适感，甚至伴随性兴奋。

在社会飞速发展的同时，与之而来的是人们精神压力的增加，失眠、抑郁等精神疾病的发病率也随之增加，精神类药物的需求也在增加，在精神类药物的帮助下，可以极大的改善患者的精神状态，但是精神类药物的使用必须在有资质的医生指导下使用，坚决不滥用精神药物。

滥用丙泊酚，会带来哪些后果呢？

1.心血管系统不良反应：心律失常、低血压、心动过缓、高钾血症、完全性房室传导阻滞以及心脏骤停等。

2.呼吸系统不良反应：呼吸抑制，导致窒息。

3.神经系统异常表现：神经系统兴奋表现，包括癫痫发作、肌阵挛、舞蹈手足徐动症运动、脑膜刺激征等。

4. 丙泊酚输注综合征：丙泊酚持续输注引起的难治性窦性心动过缓，甚至心跳骤停，它是一种非常少见，但是非常致命的综合征。

丙泊酚过量注射最严重的后果是心跳停止或者呼吸抑制致死。巨星迈克尔杰克逊的死亡原因可能正是由于丙泊酚过量注射。

因此，滥用丙泊酚是十分危险的，搞不好就出了人命。一些滥用者非法自我注射丙泊酚，就为了“嗨”，一直没被发现，也许在暗自庆幸，但可能被发现的那天，就是被人发现倒地死亡的一天！

即使没到那一天，丙泊酚的滥用和依赖对于日常行为会产生很大的影响。滥用后，出现情绪低落，食欲不振，记忆丧失，头昏眼花，对声光敏感，无法专注于工作。躯体方面，会出现肌肉抽搐或颤抖，甚至经常出现无意识性跌倒以及认知功能障碍。

内容提供：皮蛋 

排版：蓝 

审校：陈小星 

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