突发心律失常的处理方法及流程

2023-09-13 14:37

植入式心律转复除颤器（ICD）通常用于因血流动力学不稳定的VT/VF、持续性VT、遗传性通道病（如Brugada综合征或LQTS）和肥厚性心肌病引起的心脏骤停的幸存者。

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值班时当你遇到一位急诊患者-心律失常的孕妇需要麻醉时，你会怎么处置：不处理？电复律？与正常成人一样常规用药？还是请心内科介入手术？

母体心律失常的管理应符合英国复苏委员会(RCUK)2021和欧洲心脏病学会(ESC)2018指南。管理基于心律失常的类型、结构性心脏病（SHD）是否存在和血流动力学不稳定（例如胸痛、晕厥、心力衰竭、冠状动脉缺血、收缩压<90 mmHg)。对于急性治疗或心脏复律，应静脉注射，口服治疗建议长期管理和防止复发。

非药物治疗方法

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非药物策略用于血流动力学稳定的患者。这些措施包括避免诱发因素和迷走神经操作，包括颈动脉窦按摩、潜水反射（在脸上敷一条冰冷的毛巾）或改良的Valsalva操作（让患者在半卧位憋气之后立即平卧，并由他人抬高其双腿）。这些操作应在母亲HR、NIBP和连续ECG监测的情况下进行。

药物治疗

下表列出了可使用的各种药物，包括抗心律失常药和抗凝剂，以及与妊娠和哺乳相关的风险。对于有症状的房性或室性早搏患者，建议口服β受体阻滞剂。血流动力学稳定性心律失常的药物治疗描述如下。

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室上性快速性心律失常

迷走神经刺激是治疗的第一线，当迷走神经刺激失败时，可使用腺苷进行急性治疗。氟卡尼或普鲁卡因胺是急性SVT伴预激患者的首选药物。对于无预激的SVT患者，可考虑使用β受体阻滞剂或维拉帕米进行急性治疗和长期治疗。维拉帕米和地高辛可增加通过旁道的传导，并禁忌用于预激患者。对于无SHD的SVT的长期管理，可以使用索他洛尔和普罗帕酮。

房颤或房扑

在无预激的房颤患者和SHD患者中，应使用β受体阻滞剂。地高辛很少适用，但在妊娠期使用是安全的，通常仅限于在β受体阻滞剂不耐受时控制房颤的心率。在房颤患者中，无论有无预激或房扑，无缺血性或SHD的患者均可考虑使用氟卡尼。对于急性情况下的预激房颤稳定患者，心脏复律是另一种选择。对于预防房颤，β受体阻滞剂或维拉帕米是首选药物。索他洛尔、氟卡尼或普罗帕酮是房颤或房扑的替代药物。对于房颤持续时间>48小时的患者，建议使用低分子量肝素（LMWH）进行抗凝治疗。

室性心律失常

对于血流动力学稳定或不稳定的VT，建议立即复律（见后文）。22对于急性单形VT，可用β受体阻滞剂、氟卡尼、索他洛尔或普鲁卡因胺。胺碘酮可以作为最后的选择，如果上述药物无效，不应拒绝使用。其缺点包括新生儿甲状腺功能减退和神经发育后遗症，这些需要与患者讨论。镁可用于多形性VT。β受体阻滞剂或维拉帕米推荐用于特发性分支性VT的长期管理，氟卡尼和索他洛尔是二线药物。建议LQTS或儿茶酚胺能多态性室性心动过速患者在整个妊娠期和产后使用β受体阻滞剂。

心动过缓

对于心动过缓，很少需要进行药物干预。在有症状的患者中，急性情况下最常见的干预措施包括阿托品、格隆溴铵（不穿过胎盘）和肾上腺素，肾上腺素用可以氨茶碱、异丙肾上腺素、多巴胺或胰高血糖素作为替代选择。

电生理治疗

妊娠期心脏复律

同步心脏复律在整个妊娠期都是安全的。需要电复律情况： (1)任何血液动力学不稳定的患者，伴有窄QRS（<0.12 s）或宽QRS（>0.12 s）复杂快速性心律失常（2）血液动力学稳定的持续性VT

电复律目的是恢复窦性心律和改善母体血液动力学稳定性，因为这是改善胎盘/胎儿灌注的关键。与任何不稳定性心律失常一样，管理还包括进行12导联ECG、实验室检查（包括电解质、血气）以评估酸碱状态和补液复苏。应通知心脏病学、麻醉和产科/助产团队，同时开始使用连续ECG、脉搏血氧饱和度和无创BP监测进行血液动力学监测。必要时进行血清电解质校正。

麻醉医生应需要考虑由妊娠子宫、松弛的胃食管括约肌引起的肺吸入的风险，以及镇静或全身麻醉的紧急。妊娠<20周的产妇可考虑使用镇静剂。研究发现，在禁食妊娠个体中，随着胎龄的增加，镇静妊娠的肺吸入风险更高。

如果使用快速顺序麻醉诱导还需要考虑插管困难、插管失败和进一步损害血流动力学状态（如低血压）的风险。对于妊娠>20周明确气道进行复律的孕妇，这些排除风险可行插管。

同步心脏复律应在监护中进行，所有复苏设施，包括困难气道管理和救治。抗酸预防，以减少误吸风险，如果妊娠>20周，左侧倾斜，以尽量减少主动脉腔静脉压迫和血管加压药（例如：苯肾上腺素、间羟胺）来支持血压。除颤贴可放置在标准位置或前后位置。在气管插管或不插管的情况下使用异丙酚、阿片类药物和苯二氮卓类药物的决定应根据患者、其禁食状况、孕周、可用资源、血流动力学状况和复律时经食管超声心动图(TOE)的使用而个体化。

双向除颤的推荐能量水平与非妊娠患者相似（70-150 J）。RCUK指南建议最多尝试三次递增能量进行心脏复律。如果心律失常仍难治，指南建议给予胺碘酮，然后重复心脏复律。对于持续时间>48小时的急性AF患者，建议在心脏复律前和复律后至少4周使用调整剂量的LMWH或普通肝素联合或不联合阿司匹林进行治疗性抗凝。心脏复律后，应获得12导联ECG，并对患者进行12-24小时的监测。应继续使用抗心律失常药物和血栓预防。患者出院后应在门诊进行随访。

导管消融术

对于抗心律失常药物难治性快速性心律失常患者，应考虑在经验丰富的三级医院进行导管消融术。需要心脏、麻醉和产科团队参与，以保证镇静/GA和FHR监测。消融术的风险包括与麻醉、母体心脏并发症（如快速HR）、产科问题（如早产）相关的风险，以及与放射和透视相关的风险。电生理学的最新进展促进零透视技术的发展，现在建议在导管消融术期间使用这些技术沿着3-D电解剖标测系统（有或无经食管超声心动图）。零透视技术现在允许在所有妊娠期进行消融术。

心内器械和起搏

植入式心律转复除颤器（ICD）通常用于因血流动力学不稳定的VT/VF、持续性VT、遗传性通道病（如Brugada综合征或LQTS）和肥厚性心肌病引起的心脏骤停的幸存者。皮下ICD提供“单次电击”治疗，其胸外和血管外放置可避免电极导线相关问题。在有症状的缓慢性心律失常患者中，可能需要起搏（临时经皮、经静脉或永久性起搏器植入），但在妊娠期间很少需要植入新器械。超速起搏已用于尖端扭转型室性心动过速患者。心脏再同步治疗（CRT-P/双心室起搏）用于严重HF患者和左束分支阻滞患者，可与除颤器功能（CRT-D）结合使用。应在妊娠期间评估设备，以检查设置、电池寿命并确认电极导线完整性。

妊娠期急性心律失常的处理建议

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