【醉智汇第五十九期·精粹】闫文龙博士《文献导读：Lancet综述-骨质疏松症》

01、文献导读

临床面临问题

·骨质疏松症是一种慢性骨科疾病

·患病率高，但知晓率、诊断率、治疗率低 (“一高三低”

·如何诊断骨质疏松症?

·如何进行骨质疏松性骨折的风险评估 ?

·何时开始骨质疏松治疗?

·初始药物如何选?

·如何个性化制定药物方案? 联合? 序贯?

·何时可以停药?

·如何鉴别OA与OP?

骨质疏松症

1993年国际共识:

骨质疏松症是一种以骨量减低、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨骼疾病。

骨量低和骨组织微结构恶化

骨脆性增加和骨折易感性增加

1994，WHO提出量化标准:使用与健康年轻女性峰值骨量SD 相关的骨矿物质密度(BMD)制定了诊断标准:

骨质疏松:T值<-2.5

骨质减少:-2.5 <T值<-1

OP的流行病学

2015年，国际骨质疏松基金会报告：

6个欧洲国家:女性和男性的骨质疏松患病率已经分别达到22%和7%

·在中国:2018年的骨质疏松患病率已经高达24%;

·在中国:65岁以上老年人群的患病率已经超过60%。

流行病学--骨质疏松性骨折

·OP相关的脆性骨折风险增加影响所有骨骼

·椎体骨折:最常见，胸椎、腰椎为主;

·髋部骨折:最严重

2010年全世界发生了270 万例髋部骨折

大多数发生在 80 岁之后

女性占主导地位 (男性只有约四分之一)

地理差异显着(发病率差异>10倍)

·其他骨折 (非髋部、非椎骨)

骨质疏松症发病机制

骨重建失平衡:骨形成与骨吸收呈负平衡，导致骨量丢失、骨质疏松;

力学刺激和负重有利于维持骨重建

雌激素缺乏是原发性骨质疏松症重要发病机制之一

年龄相关的骨质流失/骨质疏松

细胞衰老机制

肠道菌群和骨免疫紊乱

骨血管生成-骨吸收-骨形成偶联的三元调控理论

遗传因素

骨质疏松症危险因素

不可控因素

包括种族、增龄、女性绝经、脆性骨折家族史等。

可控因素

(1)不健康生活方式:体力活动少、阳光照射不足、吸烟、过量饮酒、钙和/或维生素 D 缺乏过量饮用含咖啡因的饮料、营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、体质量过低等。

(2)影响骨代谢的疾病:包括性腺功能减退症、糖尿病、甲状腺功能亢进症等多种内分泌系统疾病风湿免疫性疾病、胃肠道疾病、血液系统疾病、神经肌肉疾病、慢性肝肾及心肺疾病等。

(3)影响骨代谢的药物:包括糖皮质激素、质子泵抑制剂、抗癫痫药物、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物、抗病毒药物、噻唑烷二酮类药物和过量甲状腺激素等。

骨质疏松症的风险评估

目前较为公认的OP风险初筛工具:

IOF骨质疏松症风险一分钟测试题

该测试题简单快速，易于操作，但仅能用于初步筛查疾病风险，不能用于骨质疏松症诊断。

OSTA

计算方法是:OSTA指数=[体质量 (kg)-年龄 (岁)]x0.2

骨质疏松性骨折的危险因素

(1) 低骨密度: 绝经后骨质疏松症患者，依据测量部位不同，骨密度每降低1个标准差骨折风险增加1.5~2.0倍。荟萃分析结果显示，低骨密度可以解释约70%的骨折风险。

(2) 既往脆性骨折史:近期骨折患者，其再骨折风险增加1.7~4.3倍

(3)跌倒及其危险因素:跌倒是骨折的独立危险因素。我国不同地区老年人的跌倒发生率为10.7%~20.6%。老年人跌倒后骨折发生率约为1/3。

(4)其他:糖皮质激素、过量饮酒等。

骨质疏松症的治疗

何时开始骨质疏松治疗?

初始药物如何选?

如何个性化制定药物方案? 联合? 序贯?

何时可以停药?

钙剂如何选

调查显示，我国居民每日膳食钙摄入量约为400 mg，因此尚需补充钙500 ~ 600 mg/d。

碳酸钙的含钙量较高，吸收率亦较高，且易溶于胃酸:碳酸钙咀嚼片，一片含碳酸钙1.25g(相当于元素钙500mg)，成人常规一次一片，一日1-2片

维生素D如何选

抗骨质疏松药物治疗

根据病因:骨形成和骨吸收的失衡

抗骨吸收药物: 双磷酸盐类、地舒单抗、雌激素、选择性雌激素受体调节剂、降钙素等药物

·促骨形成药物:

甲状旁腺素类似物特立帕肽 (teriparatide，重组人甲状旁腺素1-34)

甲状旁腺素相关蛋白类似物阿巴洛肽

·双重作用药物(促骨形成+抗骨吸收)

药物假期”与序贯治疗

双磷酸盐类一口服5年后或静脉3年后，进入“药物假期“，如骨折发生风险仍很高，可继续使用双磷酸盐类药物或转换为其他抗骨质疏松的药物。

地舒单抗--无需“药物假期”，但其抑制骨转换具有可逆性，若因其他原因需停用，建议重新评估骨折发生风险后再进行药物更换。

甲状旁腺素类似物的使用疗程建议不超过2年(18-24月)，停药后应尽快序贯使用其他骨吸收抑制剂。

降钙素类药物的使用疗程建议不超过3个月。

总结

骨质疏松症是一种全身性骨骼疾病，政府呼吁国民关注骨骼健康，关注骨骼疾病防治；

脆性骨折特别是部骨折，致残、致死率高;

结合BMD和骨质疏松性骨折风险评估工具，是指导药物治疗的重要措施；

钙、维生素D是OP的基础补充剂，联合抗骨质疏松药物是才是核心；

抗骨松药物选择治疗需综合考量有效性、安全性、便利性、经济性、依从性等因素合理选择药物；

骨质疏松症可防、可治!应坚持长期使用抗骨松药物，随访骨折风险，必要时序贯治疗，并保持健康的生活方式。

02、讨论环节

陶艺教授：闫文龙博士对骨质疏松症的流行病学、病理、生理学、诊断、治疗和预防进行了详细介绍。从开展研究的角度出发，可以开展RCT研究对比各种预防骨折药物的有效性和安全性；文献中提到的骨折风险预测工具适合在社区进行推广，可以帮助医生识别骨折风险较高的人群，从而尽早的采取有效干预措施。从公共卫生角度出发，骨折风险预测工具可以帮助公众更好的理解骨折的风险，促进公众对骨质疏松症的认识了解，提高健康意识，真正的做到早预防、早干预、早治疗的公共卫生目的。除此之外，因预测模型纳入因素不一，想要达到预测工具的创新，可能需要提出新的生物标志物或选择更优的数学统计模型。骨质疏松的病因也是需要持续探索的选题，包括骨骼与神经系统之间的联系、脂肪、肌肉软骨免疫系统消化营养、能量代谢、干细胞以及生物互作网络，都是噬待探索的研究热点。

邹磊医师：正如闫文龙博士所讲，从骨质疏松症的流行病学来看，主要以老年患者为主，在围术期内需要更全面的关注患者本身生理性和病理性的改变。同时需要关注此类患者的疼痛问题，分析其疼痛的性质、原因并进行用药筛选，防止急性疼痛进展为慢性疼痛。值得注意的是，该类患者长期使用阿片类药物进行镇痛，可能会进一步加重骨质疏松，存在潜在的中枢抑制作用，增加跌倒和再次骨折的风险。对于病程较长的患者，需要考虑抗抑郁药物的使用，以及治疗骨质疏松的这些药物对麻醉方式的选择有何影响，其安全性也待持续关注。也想请教闫博士，对于老年患者的钙补充有哪些建议？在血钙的监测中，处于什么范围对老年患者更合适？

闫文龙博士：血钙监测值是随访中重要的实验室指标之一，在用药之前，要保证其指标不存在异常状态，一般会选择常规剂量。‍‍‍‍‍‍

赵邦术医师：对于骨质疏松症患者的麻醉，需要进行体位调整避免二次伤害，尤其是驼背或胸廓有畸形的老年患者需要加强呼吸功能的监测。如果患者有进行雌激素替代治疗，需要重视凝血功能的监测，从而避免栓塞综合症。骨髓的植入综合症同样需要骨质疏松症患者警惕。对于这类患者，也想提出以下临床/生活中所遇到的问题：1.使用地塞米松预防恶心呕吐是否合适，有无影响？2.因为单纯补钙并不能有效吸收，需要合并维生素D，目前又有流行的维生素K2，其复合补钙的效果有多大的差别呢？3.日常生活，碳酸和果茶等饮料是否会影响到钙吸收呢？4.抗骨质疏松药是术前使用还是术后使用？不同的使用方式对于患者的术后恢复有无明显差异？‍

闫文龙博士：关于地塞米松的使用，推荐单次小剂量用药会比较安全；对于维生素K2，它属于辅助骨形成的补剂，对于恢复骨头的强度起到一定作用；生活饮用水也是需要注意的细节，长期饮用会影响钙的吸收。比如多次煮沸的水会丢失一些矿物质，也会影响人体对钙的吸收。抗骨质疏松药的使用中，需要监测患者的身体情况，担心药物会与麻醉药产生一些影响，防止感染和发热等不良反应影响手术疗效，一般推荐术后3天使用。

何开华教授：如何有效防治骨质疏松症和提高患者的依从性呢？

闫文龙博士：在生活中，需要给患者或家人科普骨质疏松症的危害，让其充分知晓和重视，在体检项目中，可以安排骨密度的检测，及时发现自身的状态，让治疗疾病的方式变得简单一些，患者的依从性也会提高。

03、会议总结

何开华教授：全国约有9000万骨质疏松患者，并以老年人群居多，但该类病症并未引起医务人员和患者的重视。本次文献导读将此话题抛出，希望引起大家的重视，熟知骨质疏松的危害，并建立良好的治疗依从性，从而改善骨质疏松症的诊治环境，同时也呼吁针对骨质疏松症研发精准的诊断设备，更好的保证每一位患者的生命健康。

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