处方点评｜非布司他+苯溴马隆联用合理吗

昨天「有一个药师鸡血群」的药师提出一个问题，说看到两份资料怎么意见不一致？

《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》里面提到：专家组推荐苯溴马隆作为高尿酸血症与痛风降尿酸治疗的一线用药；

《痛风基层合理用药指南》里面提到：促尿酸排泄药物不推荐用于一线治疗；

仔细翻看了《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》，里面还有一句非常重要的话：推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆为痛风患者降尿酸治疗的一线用药(1B)。刚好最近2023年9月1日，发布了一篇最新的文章《痛风诊疗规范（2023年）》里面提到：别嘌醇是一线治疗的药物选择。国外的资料也大多支持别嘌醇，比如2016年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）为降尿酸治疗的首选药物；2017年英国风湿病学会（BSR）推荐别嘌醇作为一线降尿酸（ULT）药物；2020年美国风湿病学会（ACR）强烈建议首选别嘌醇作为降尿酸一线药物进行治疗。

谈谈 我的看法

——对于别嘌醇，条件允许时使用之前均建议进行HLA⁃B*5801基因检测，因为在中国人群中使用应特别关注别嘌醇超敏反应；

——对于非布司他，美国食品和药品监督管理局（FDA）黑框警告其潜在的心血管风险，所以国外指南多推荐为别嘌醇的替代用药，在合并心脑血管疾病的老年人中应谨慎使用，并密切关注心血管事件；

——对于苯溴马隆，在白种人身上有引起爆发性肝坏死报道，但其在亚裔人中罕有报道，在使用过程中密切监测肝功能，在合并慢性肝病患者中，应谨慎使用。

别嘌醇、非布司他或苯溴马隆各有各的优缺点。同一个疾病在不同国家的治疗方法不同，即使在同一个国家在不同年份制作出来的指南共识也会不同，同一份指南共识针对不同患者的治疗方案也不同，所以只要适合病人的就是最好的。

比如对别嘌醇过敏的患者可以选择苯溴马隆、肾功能不全的病人可以选择非布司他等。

处方点评

姓名：患者   年龄：32岁

性别：男性   科室：内分泌科

临床诊断：高尿酸血症、痛风

Rp：

1、非布司他片（20mg*14片）x 2盒

Sig：口服 20mg 一日一次

2、苯溴马隆片（50mg*30片）x 1盒

Sig：口服 50mg 一日一次

（以下空白）

上面一个处方合理吗？

非布司他和苯溴马隆，是痛风临床常用的两种降尿酸药物，非布司他抑制尿酸生成药物，苯溴马隆促进尿酸排泄。指南上有这么一句话：单药足量，足疗程治疗。血尿酸仍未达标的患者，可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物，不推荐尿酸氧化酶与其他降尿酸药物联用(1C)。

但是基本临床上很少联用，假如非布司他+苯溴马隆联用，血尿酸水平会迅速下降，尿尿酸水平会迅速升高。前者会使关节内的尿酸盐结晶发生溶解，后者尿液中尿酸的浓度越高，越容易对包括肾脏在内的泌尿系产生慢性损伤。其次，药物的副作用会叠加，非布司他和苯溴马隆都有肝损的风险，原本就合并肝功能不全的患者同时服用这两种药物，肝损的发生率明显提高。

在《2016中国痛风诊疗指南》中有提到Perez-Ruiz等的研究显示，与单用别嘌醇[(0.57±0.18)mm/月]比，单用苯溴马隆[(1.21±0.67)mm/月]或苯溴马隆联合别嘌醇[(1.53±0.45)mm/月]对痛风石溶解效果好，差异有统计学意义。在《2016 EULAR循证建议：痛风的管理（更新版）》中提到：如果使用别嘌呤醇尿酸不能达到目标水平，应考虑改用非布司他或促尿酸排泄药或者与促尿酸排泄药物联合使用。如患者不能耐受别嘌呤醇也可以考虑使用非布司他或促尿酸排泄药。

所以，暂时看到的联合都是别嘌醇+苯溴马隆，而非布司他+苯溴马隆的联合未找到。

昨日「处方点评」引发讨论

昨日的文章：处方点评｜关于女人的难炎之隐（点击阅读），「有一个药师猪血群」有药师提出，为什么指南都没有推荐奥硝唑？我们看一下药品「奥硝唑栓」的适应症，就清清楚楚写着细菌性阴道病、滴虫性阴道炎。当然并不是因为奥硝唑没效果，可能是因为奥硝唑相对甲硝唑是新药，并且指南的引用都是基于大量的临床数据，而作为相对新药的奥硝唑临床数据少，并没有取代甲硝唑的绝对优势，所以首先推荐的还是甲硝唑。

另外还有一个药师提出，为什么甲硝唑栓片的说明书写着孕妇及哺乳期妇女禁用，而我的文章里面说可以用？我觉得应该是国内外的大环境不同吧，国内的说明书相对保守和滞后，但是说明书的法律效力又太高，所以有时候临床用药时没有和患者反复宣教强调，吃亏的还是自己～～

每天讨论一点点

每天进步一点点

-完-

文｜罗哲丽

打赏