医述|在诊间遇见一个壮硕13岁男孩，体重近250斤，以前很活泼现在很沉默

一个十多岁的孩子，如果很胖，会怎样？

真的只是胖一点、体型壮硕一点吗？

今天，浙大儿院内分泌科副主任医师周雪莲跟我们分享一个13岁男孩强强（化名）的故事。

周雪莲，医学博士，内分泌科副主任医师

专业特长：从事儿科临床、教学及科研工作10余年。对儿童矮小、性早熟、肥胖、糖尿病、甲状腺疾病等儿童内分泌及生长发育疾病的诊治积累了丰富经验，尤其擅长儿童非酒精性脂肪肝、高尿酸血症、糖代谢异常等肥胖相关代谢病的诊断及治疗。

目前担任浙江省医学会儿科学分会内分泌学组秘书、医院肥胖代谢病MDT秘书。先后赴美国辛辛那提儿童医学中心、华盛顿国家儿童医学中心访问学习。主持及参与国家级、省部级、厅局级课题10项，以第一作者发表国内外论文10余篇，作为执笔者参与《儿童非酒精性脂肪肝病诊断与治疗专家共识》的制定，作为主要完成者获中华医学科技奖二等奖1项。

门诊时间：周二下午（滨江院区），周四全天（湖滨院区）

遇见一个13岁的小患者、体重近250斤，肚子有“妊娠纹”

7月初，一对父子气喘吁吁的冲进我的诊室，父子俩“魁梧”的体型非常引人注目。“医生，你快帮我们看看，男孩子怎么胸部发育了，肚子上还有妊娠纹！”强强爸爸着急道。

一看就诊单，强强13岁，体重124kg，身高170cm；追问病史，孩子小学开始体重急剧增长，胃口极好，爱吃红烧肉和面食，零食饮料油炸食品也是家常便饭。再问，爸爸115kg，妈妈102kg，爷爷112kg，全家人都是“壮士”。

强强的背影

接下来就是我们门诊日常之查体。强强不爱说话，总是低着头，体型肥胖，脖子一圈皮肤黝黑、粗糙，双侧胸部脂肪堆积似B3期，腹部皮下脂肪堆积明显（没错，典型的苹果型肥胖），我也仔细查看了他们说的“妊娠纹”，腹部及大腿确实可见较多皮下紫纹。

作为内分泌学科医生，从他的体征判断，内心有点担心他的肥胖没那么简单，建议他住院检查排除“库欣综合征”。

家长从未听说这种疾病，门诊解释了一翻，同时也告诉他们也不要过度担心，只是为了排除这种疾病。同时还向他们科普了肥胖可能出现哪些并发症。

听到我提到孩子太胖可能引发脂肪肝、糖尿病、高尿酸等疾病，家长显然是懵了，和大多数家长一样，对我发起了“灵魂拷问”：“脂肪肝、糖尿病、高尿酸，我们大人是有的，小孩子怎么可能呢？”

虽然是单纯性肥胖、却已集齐脂肪肝、高血脂、高血压、高血糖、高尿酸

在住院检查结果出来后，家长带着孩子再次回到我的门诊。

当我告知强强爸爸孩子并不是库欣综合征，只是单纯性肥胖，家长马上松了一口气，面露喜色：“医生，你看，我就说小孩子胖点没事的。”

“虽然不是库欣综合征，但你检查结果还是有很多问题的。”“医生，你怎么话只说半句，我在手机上看到好多红色箭头，尤其是胰岛素，高得吓人，是不是糖尿病了？”

检查结果显示，肝肾功能谷丙转氨酶高达325IU/L，尿酸625mmol/L；

血脂检查甘油三脂明显升高、高密度脂蛋白胆固醇降低；

B超提示脂肪肝，血压监测145/97mmHg；

口服葡萄糖实验空腹血糖6.3mmol/L、2小时血糖9.8mmol/L、胰岛素抵抗明显（糖尿病前期）。

简单总结一下，高血压、高血脂、高血糖、高尿酸、还有脂肪肝，该有的并发症强强都有了。

体重涨了，身体差了，性格也变了、家长说：孩子以前很活泼，现在却很沉默

“呵呵，你这算是小小年纪，集齐五福了。”爸爸面带苦色的跟强强开起了玩笑。强强目光闪躲，不说话。

“医生，孩子的肝功能不好有一年多了，之前也吃了药，时好时坏，我们也没重视。”强强爸爸说。

我让进修医生带小孩去隔壁进行营养宣教，单独问了爸爸，小孩性格如何。

从爸爸口中得知，强强以前白白胖胖、人见人爱，性格也很开朗。这几年越来越胖，脖子也变黑了，就开始不爱说话，不喜欢眼神交流，吃得也越来越多。

心理评估显示孩子存在中度焦虑和自卑，暂时不用吃药，定期心理门诊心理疏导。

MDT会诊治疗后、他一个月体重下降4kg，各项指标也好起来

鉴于孩子病情已经涉及内分泌、营养科、消化科、心血管内科、心理科等多个学科，我给他们安排了多学科会诊（MDT），由多学科团队一起为他制定科学的饮食、运动及药物治疗方案。

一个月后强强复诊，主动给我打了招呼。效果还是比较明显的，他的体重下降了4kg，复查指标显示空腹血糖、胰岛素就血脂较前明显下降，血压133/70mmHg。

但是，谷丙转氨酶仍高276IU/L，肝脏Fibroscan提示肝脏硬度偏高。强强爸爸在网上了解后担心肝硬化。考虑患儿肝功异常1年多，护肝治疗效果不佳，为了明确病因及评估严重程度，我和强强爸爸沟通后建议完善肝脏活检。好在，最终肝活检结果提示重度脂肪肝炎，没到肝纤维化的程度。

最近一次复查小男孩体重下降7kg，谷丙转氨酶降至154 IU/L。

儿童肥胖，比想象的严峻

一个暑假重度肥胖儿童MDT就接近100例

肥胖所带来的影响，比很多人想象的要严重得多。在浙大儿院傅君芬教授的带领下，从十一五、十二五、十三五到十四五期间一直围绕儿童肥胖代谢性疾病展开相关临床及基础研究。团队对5000余例肥胖儿童的代谢评估发现，儿童肥胖常常伴随非酒精性脂肪肝、高尿酸血症、代谢综合征、血脂异常、糖代谢异常等并发症，近年来肥胖儿童心理、睡眠问题也越来越多，女孩子还有月经失调、多囊卵巢综合征等，尤其适合多学科会诊。

内分泌科在傅君芬教授的带领下，从十一五、十二五、十三五到十四五期间一直围绕儿童肥胖代谢性疾病展开相关临床及基础研究，研究成果获国家科技进步二等奖1次，中华医学科技奖医学科学技术奖二等奖1次，中国妇幼健康科学技术成果二等奖1次，浙江省科技进步一等奖1次，浙江省医药卫生科技创新奖一等奖1次。牵头制定了儿童青少年代谢综合征、2型糖尿病、非酒精性脂肪肝等指南9项。

因此，像强强这样因为肥胖儿需要MDT的并不是个例。仅今年暑假，团队就完成了一百余例重度肥胖儿童MDT。

什么是MDT？MDT是Multi-Disciplinary Treatment的缩写，指多个学科专家以共同讨论的方式,为患者制定个性化诊疗方案的过程,尤其适用于疑难病例或者涉及多个系统的疾病。

现在浙大儿院已经有几十个MDT团队，针对肥胖患儿的，是肥胖代谢病多学科诊疗（MDT），于2022年3月开设，由内分泌科牵头，傅君芬教授担任名誉组长，董关萍主任担任组长，联合营养科、中医科、消化科、心血管内科、心理科、普外科、小儿妇科等多个学科参与，时间为每周五下午、地点在门诊5楼MDT多学科会诊中心。  

MDT的好处是，多个学科都参与对孩子的治疗。除了科学饮食、运动及药物干预外，团队还开展了B超胃容量检测，可以帮助评估儿童胃容量及胃排空时间，对胃容量大、排空快的儿童，除上饮食、运动治疗方式外，还可以结合中医埋线进行干预，减重效果良好。针对脂肪肝，团队除了常规B超检测，还开展Fibroscan协助肝脏硬度评估，对临床诊断非酒精性脂肪肝炎的儿童，团队开展了B超引导下细针穿刺肝脏活检，今年已完成肝活检10余例，所幸儿童脂肪肝大部分为单纯脂肪变、脂肪肝炎，目前尚未发现肝硬化及纤维化。

今后，团队还会与普外科密切合作，对经饮食、运动及药物都难以控制的极重度肥胖伴严重并发症者，将开展代谢手术。通过综合管理，为儿童健康保驾护航。

作者：周雪莲副主任医师

编辑：木玉、叶子

排版：叶子

审核：董关萍主任医师

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