【麻海新知】非心脏手术患者术前负荷试验与患者结局之间的关系

2014年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）指南建议，对预计发生重大心脏不良事件风险超过1%且功能状态差或未知的患者进行术前心脏负荷试验。有研究表明，术前心脏负荷试验与患者术后死亡率降低之间存在关联。心脏负荷试验本身不具备治疗作用，所以其对死亡率的影响是通过心脏负荷试验后续衍生的一种或多种干预措施实现的。负荷试验后的每一种可能的干预措施，包括手术、冠脉造影和经皮冠状动脉介入术（PCI），都有不同的收益和危害；术前诊疗流程的改变也可能改变患者死亡率。美国克利夫兰医学中心的Matthew等对此进行了研究，旨在了解患者术前行心脏负荷试验的临床管理和患者结局可能发生的变化。尤其是术前心脏负荷试验与后续的冠脉造影、PCI、非心脏手术取消、手术延迟以及死亡率的关系。研究结果于2023年7月发表于Journal of Clinical Anesthesia杂志。  

方法  

这是一项回顾性队列研究，研究对象为2008年至2018年间在克利夫兰医学中心术前风险评估和优化诊所（IMPACT）进行了159,795次就诊的118,552名非心脏非眼科手术患者。

首先明确了每次IMPACT评估后的下一次非心脏手术日期。然后，确认每次评估日期及后续进行的心脏负荷试验、冠状动脉造影、PCI、心脏手术和非心脏手术。对于每次评估，使用多层次多重插补 logistic 回归模型计算术前心脏负荷试验的概率。模型包括与来自该诊所的负荷试验转诊相关的多个协变量，包括预估的围手术期心脏风险、患者功能状况、手术子类型和初次诊断等。由于分析单位是访问次数而非患者，所以多次就诊克利夫兰医学中心的患者可能会重复出现次。

为了估计负荷试验对冠状动脉造影率、PCI和心脏手术率的影响，使用了反向概率加权模型进行回归调整，以估算术前负荷试验与无负荷试验相比对其的影响。

接下来，研究了负荷试验对手术完成时间的因果效应。由于（1）手术完成的概率是单独分析的，（2）从未完成手术的患者会导致时间延迟的夸大，（3）延迟只有在患者完成手术时才有意义，因此只纳入了完成手术的患者。在这个子集中拟合一个加速失效时间模型，从指数模型、威布尔模型和对数正态模型中选择AIC最低的参数化方法。然后，使用具有回归调整的反向概率加权估计模型，将结果（手术时间）建模为考虑CPT代码和术前测试概率的函数，以估计负荷试验对手术时间的因果效应。由于这个分析是条件于未来事件（手术完成）的，其结果应该仅与预测完成可能性的模型结合解释。

为了研究负荷试验和死亡率之间的关系，使用与评估相关的时间-事件分析，并测试术前负荷试验与死亡率之间的关联。在检验Schoenfeld残差时，发现数据违反了考克斯比例风险假设。因此使用加速失效时间模型，并选择指数、Weibull和对数正态模型中AIC最低的参数化方法。然后使用具有回归调整的反向概率加权估计模型，将结果（死亡时间）建模为年龄、性别和术前负荷试验概率的函数，以估计负荷试验对死亡时间的因果效应。

结果

从2008年到2018年，IMPACT对118552名患者进行了159795次评估，其中7208例次进行了术前心脏负荷测试。图1的流程图显示了就诊和手术之间的测试顺序。表1总结了负荷试验对四种主要结局（冠脉造影、PCI、心脏手术和非心脏手术）发生率的绝对和相对影响。

图1 患者筛选流程图 

表1 因果推断模型中心脏负荷试验与患者结局的绝对和相对风险  

在因果推断模型中，术前心脏负荷试验增加了冠状动脉造影的可能性（RR: 8.6，95%CI 6.1～12.1），增加了PCI的可能性（RR: 4.1，95%CI:1.8～9.2），增加了心脏手术的可能性（RR: 6.8，95%CI 4.9～9.4），术前心脏负荷试验降低了非心脏手术的可能性（RR: 0.77，95%CI 0.75～0.79）。

术前行心脏负荷试验检查增加了再次行负荷试验的可能性。与未接受过心脏负荷试验的患者相比，完成第一次负荷试验的患者再次行负荷试验的绝对风险增加了20.4% （95% CI: 19.3% ～21.6%）。

未行术前心脏负荷试验的患者平均就诊后7天进行手术，而先行负荷试验的患者就诊后11天进行手术。在我们的因果推断模型中，术前负荷试验延长了手术等待时间。

图2 Kaplan-Meier 死亡率曲线  

图3 Kaplan-Meier 死亡率曲线

在数据调整前的分析中，与未行术前负荷试验的患者相比，接受术前负荷试验的患者平均生存时间缩短了0.60年（95% CI:-0.66～-0.53）。在因果推断模型中，术前负荷试验与死亡率无关，平均时间延长0.18年（95% CI：-0.26～0.62，P > 0.2）。

IMPACT评估后一年内有6140例死亡（一年的总死亡率为3.8%）。接受负荷试验的患者一年死亡率较高（4.9%），而未行负荷试验的患者为3.8%。患者就诊后临床随访一年的生存曲线如图2所示，术前行负荷试验患者的五分位数生存曲线如图3所示。在因果效应逻辑回归模型中，负荷试验与1年死亡率无关，估计绝对效应为-0.0% （95% CI: -0.6%～0.4%，P > 0.2）。

结论‍‍

术前心脏负荷试验增加了冠脉造影和PCI的可能性，降低了非心脏手术率，延迟了非心脏手术患者的手术干预时间；首次负荷试验增加了再次负荷试验的概率。尽管如此，研究结果并不支持心脏负荷试验与术后死亡率之间存在因果关系。

麻海新知述评

目前的指南推荐部分患者术前行心脏负荷试验，该研究探讨了心脏负荷试验后临床管理的变化，并可以为未来的指南提供相关参考信息。如果手术有望改善患者的健康状况，那么由于心脏负荷试验导致手术取消就代表了放弃了手术带来的益处。因此，心脏负荷试验的整体效应是有益还是有害，不仅取决于当前指南中包含的用于评估手术风险的变量，还取决于手术的预期益处。例如，因为心脏检查导致乳腺癌切除手术取消与乳房整形美容手术取消所放弃的健康益处是不同的。因此考虑行术前心脏负荷试验，医师应权衡取消和延迟手术所放弃的益处。

并非所有的心脏测试都导致了手术取消；例如，逆行全结肠切除术的患者不论是否进行心脏负荷试验，完成手术的可能性都相同。在这种情况下，负荷试验会将其他心脏检测和干预措施添加到了术前计划中，可以看作是诱发了一个医疗级联过程，但死亡率并无差异。目前最大规模的术前血管重建研究也未发现近期或远期死亡率的降低。因此在这种情况下，术前心脏负荷试验似乎仅会引发更多的心脏检测和干预措施，而不会改变是否进行手术的决策，也不能改善死亡率。

至少有一项大型的观察性研究报告了心脏负荷试验与术后患者较低的死亡率相关。但该研究没有发现差异，这可能是多种因素造成的。首先，本研究对象规模较小，而且来自单一中心，有可能存在无法检测到的真实差异的可能性。其次，研究的人群时间跨度较近，在此期间，负荷试验的应用似乎有所下降。测试量的减少可能导致研究效率降低。第三，使用因果推理模型，将术前负荷试验的影响与增加术前负荷试验的可能性和增加死亡风险的多个变量进行了分离。避免这种混杂可能会在分析中产生与既往观察性研究不同的结果。第四，因为术前负荷试验改变了后续的干预治疗方案，基于已执行手术选出的群体不能完全代表所有手术的患者。有可能是这种选择偏倚在先前的研究中产生了表面上的死亡率益处，即死亡率下降。另外，如果存在真实的影响，负荷试验和取消手术与死亡风险相关，那么负荷试验对死亡率的任何影响都可能通过取消高危患者的手术来调控。即使负荷试验确实的对患者有益处，但是如果负荷试验的目标是识别可能被取消的高风险手术，那么还需要更有效和准确的方法来完成手术风险预测。

这篇文章对研究结果的限制进行了多方面的强调。首先，数据仅来自一家医疗中心，其他机构的临床决策可能会有所不同。文中治疗效果异质性分析中的具体操作可能特别难以推广到其他中心。其次，研究数据是观察性的，并存在固有的偏差。虽然因果效应模型试图考虑关键混杂因素，但仍存在未知程度的偏差。第三，研究关注的是术前负荷试验的后果；评估临床合理性需要使用不同的方法。 总之，在非心脏手术前进行心脏负荷试验可能会导致造影和心脏手术增加，同时降低非心脏手术的比例并延迟手术时间。

翻译 杨心月

审校 赵珍珍

原始文献：

Matthew A Pappas 1, Andrew D Auerbach 2, Michael W Kattan 3, Eugene H Blackstone 4, Michael B Rothberg 5, Daniel I Sessler 6. Consequences of preoperative cardiac stress testing-A cohort study. J Clin Anesth. 2023 Jul 5;90:111158. doi: 10.1016/j.jclinane.2023.111158.

声明：古麻今醉公众号为舒医汇旗下，古麻今醉公众号所发表内容之知识产权为舒医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。  

打赏