【液术病例秀】临危受命-琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液为感染性休克患者心跳骤停液体复苏加分

导语

• 感染性休克患者液体复苏应当注意什么？

• 琥珀酰明胶电解质醋酸钠在此类患者有何优势？

基础情况

• 首诊时间：2023年05月07日

• 姓名：WXR

• 性别：女

• 年龄：75岁

• 主诉：寒战、发热、腹泻1日，意识模糊3小时。

• 现病史：

① 患者于2023年5月6日19时左右无明显诱因出现腹胀，无明确腹痛，无腰痛，无呕吐，有便意，排便一次，稀便，非黑便，继而自感发冷，寒战，家属给予保暖及“对乙酰氨基酚”1片口服，患者出汗，皮肤潮湿；

② 于20：30左右家属给予测体温40℃，给予“布洛芬颗粒”1袋口服退热治疗，间断排便，均为稀便；

③ 至次日00：30左右复测体温39.5℃，家属再次给予“布洛芬颗粒”1袋口服退热治疗，后半夜患者睡眠尚可；

④ 于05：00左右患者如厕后出现间断意识模糊，反应迟缓，周身无力，家属多次测血压不能测出，休息不能缓解；

⑤ 为求进一步治疗就诊于我院急诊，急诊查血压52/31mmHg，考虑休克，给予补液及升压治疗，并以“休克”收入急诊内科。

• 既往史：否认外伤史、手术史；否认高血压、糖尿病等慢性病史；否认过敏史。

检查

• 体格检查：

① 体温 36.0℃；心率 106次/分；呼吸 20次/分；血压 86/40mmHg。

② 发育正常，营养中等，意识清，问答准确，略烦躁，查体合作。皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

③ 双侧瞳孔等大等圆，双侧对光反射存在，双眼活动正常，颈静脉无怒张，胸廓正常，双肺呼吸音粗糙，双肺未闻及明显干、湿罗音，心脏相对浊音界正常，心率106次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。

④ 腹部无压痛，肾区无叩击痛，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。

• 急诊科相关检验检查：

【血常规】：白细胞16.4×109/l，血小板35×109/l，中性粒细胞百分比93.5%；

【胸部CT】：双肺支气管炎并感染，建议治疗后复查，纵膈淋巴结可见，动脉粥样硬化，双侧胸膜轻度肥厚；

【腹部CT】：胆囊炎，双肾周围炎，右肾结石，右侧输尿管结石致右侧泌尿系梗阻，泌尿系感染可能？慢性结肠炎可能，请结合镜检；

【随机血糖】：5.2mmol/L；

【心电图】：窦性心律，轻度ST段改变。

初步诊断及诊治

• 初步诊断：

① 感染性休克，泌尿系感染可能

② 肾积水伴肾结石

③ 输尿管梗阻

④ 支气管炎

• 初步诊断：

① 抗休克治疗，密切监测生命体征，多巴胺静脉泵入，稳定血压及补液、稳定内环境等对症治疗；

② 抗感染治疗，左氧氟沙星注射液、派拉西林钠舒巴坦钠静滴，联合抗炎，注意在使用抗生素前尽量留取血培养；

③ 其他治疗：急请泌尿外科等相关科室会诊，完善相关检查检验，在肾脏功能允许的前提下，完善泌尿系增强CT、明确梗阻原因。

急诊干预

• 急诊临时干预后感染指标略有好转：

• 但是出现尿量逐渐减少（＜50ml/h），尿素氮以及乳酸明显增加：

• 血小板、BNP明显改变：

• 患者躁动，尿量少，血压、血氧维持不佳，建议转入重症医学科进一步治疗，必要时呼吸机辅助呼吸、床旁血滤减轻心脏负荷。患者家属商议后，转入ICU抢救治疗。

Q、针对此类患者，液体复苏是重要的治疗手段之一，液体治疗中的注意事项有哪些？

解析

• 对严重感染所致的低灌注进行液体治疗应尽快开始，防止发展为脓毒性休克。在有休克可能的患者，起始3h内可以按照30mL/kg进行集束化液体复苏，同时密切监测心率、血压、尿量、血乳酸等，随时进行补液速度的调整。在完成初始液体复苏后, 需要反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用。

• 《脓毒症液体治疗急诊专家共识（2018）》指出如果单独使用晶体液出现液体负荷过高的患者，为了维持血浆渗透压及防止组织水肿，应当降低晶体补液速度以及联合使用胶体液。如果补液中患者出现病情恶化的迹象，应当立即进行再评估，可采用侵入性血流动力学监测（如心排量检查）或超声（经胸或者食道）以判断治疗情况。建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性。

• 液体治疗只是脓毒症和脓毒症休克的重要环节之一，在液体复苏的同时，可以根据病情选择使用血管活性药物，使平均动脉压（MAP）维持≥65mmHg。

• 此患者中，尽早针对原发病采取处理措施。处理措施包括如使用抗生素进行治疗等。

制定治疗计划

① 此患者合并右肾积水，右输尿管结石，膀胱结石，请泌尿外科给予床旁膀胱镜下置入双J管引流处置。

② 氧疗支持，必要时给予气管插管，呼吸机辅助通气改善通气及氧合状态，预防呼吸机相关性肺炎。

③ 按照脓毒性休克3h集束化液体复苏策略给予扩容补液，输注晶体液联合琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液，以及血制品输注改善凝血功能，联合血管活性药物抗休克治疗，稳定循环功能，改善灌注，纠正微循环障碍。

④ 抗炎、抑酸、防治消化道出血，控制血糖，控制全身炎症反应。

⑤ 营养支持，纠正酸碱失衡、电解质紊乱，稳定内环境，纠正组织器官乏氧及功能障碍。

⑥ 给予肢体按摩及被动运动预防深静脉血栓形成。

病情恶化

• 病情恶化：5月8日 19:00患者突然出现心率下降，血压难以维持，呼吸暂停，考虑合并呼吸心跳骤停。

• 抢救措施：立即启动心肺复苏流程。

• 抢救过程：立即给予紧急气管插管，持续心脏胸外按压，静注肾上腺素，促进心脏复跳，并给予琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液1000ml扩容。19:20患者恢复自主心律，继续高级生命支持治疗。

后续治疗

• 抢救后第一日：患者自主呼吸逐渐趋于平稳，循环状态稳定（平均动脉压>65mmHg及收缩压>90mmHg），乳酸下降，CVP 10cmH2O，给予脱机拔管，继续抗炎治疗。

• 抢救后5天：患者脱机拔管后，病情相对稳定，转入泌尿外科继续专科治疗。

讨论/延伸思考

• 挑战：本病例的难点在于液体复苏纠正休克，而且患者病情进展迅速。

• 闪光点：我科在转入患者后立即启动了3h集束化液体治疗策略。

• 创新点：琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液快速提升有效循环血容量，进一步稳定循环功能，为扩容加分。

Q、此时针对患者的液体治疗，选用琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液可能还有哪些益处？

解析

• 来自Lancet的随机对照研究研究证据：对于严重感染或感染性休克需要液体复苏的患者，使用琥珀酰明胶与羟乙基淀粉相比显著降低急性肾损伤的风险（p=0.018）。此患者怀疑泌尿系感染，肾脏损伤的风险较大，需要避免不合理补液加速肾损伤。

• 高氯血症与重度脓毒症和脓毒性休克患者的急性肾损伤有关。

• 高氯血症与脓毒症患者的死亡率增加有关。

• 与基于生理盐水的琥珀酰明胶溶液相比，基于平衡电解质的琥珀酰明胶溶液对主要终点BE和血清氯的血气分析参数的影响显著较小。在血流动力学、凝血功能和肾功能方面，无明显差异。

小结

• 高龄女性患者，主诉寒战、发热、腹泻以及意识模糊急诊入院，怀疑感染性休克。

• 入急诊科后初步复苏的同时，完善相关检查，泌尿系结石、梗阻并感染诊断明确。

• 但是，脓毒性休克病情进展迅速逐渐危重，在转入ICU后，经泌尿外科微创手术引流处置的同时，积极给予琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液扩容补液，完成脓毒性休克3小时的集束化液体复苏治疗，快速扩容稳定循环功能的同时稳定了内环境，避免了高氯血症以及后续肾损伤的发生。

• 虽然患者在短时间内出现呼吸心跳骤停，考虑与其低血容量合并全身炎症反应导致心肌损害等多脏器功能损伤有关，立即给予心肺复苏。

• 成功完成脑复苏后，继续使用琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液快速静脉滴注，后维持生命体征平稳，乳酸下降，抢救后第1日拔除气管导管，5日后患者顺利转出ICU，进行相关专科治疗，减少了ICU入住时间以及相关费用。

参考文献：

1. 脓毒症液体治疗急诊专家共识.中华急诊医学杂志.2018,27(1):30-38.

2. Schortgen F, Lacherade JC, Bruneel F, Cattaneo I, Hemery F, Lemaire F, Brochard L. Effects of hydroxyethylstarch and gelatin on renal function in severe sepsis: a multicentre randomised study. Lancet. 2001 Mar 24;357(9260):911-6. doi: 10.1016/S0140-6736(00)04211-2. PMID: 11289347.

3. Suetrong B, Pisitsak C, Boyd JH, Russell JA, Walley KR. Hyperchloremia and moderate increase in serum chloride are associated with acute kidney injury in severe sepsis and septic shock patients. Crit Care. 2016 Oct 6;20(1):315. doi: 10.1186/s13054-016-1499-7. PMID: 27716310; PMCID: PMC5053142.

4. Neyra JA, Canepa-Escaro F, Li X, Manllo J, Adams-Huet B, Yee J, Yessayan L; Acute Kidney Injury in Critical Illness Study Group. Association of Hyperchloremia With Hospital Mortality in Critically Ill Septic Patients. Crit Care Med. 2015 Sep;43(9):1938-44.MID: 28497841.

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