【危机事件】围麻醉期突发低血糖

围麻醉期、突发低血糖重点内容概括

低血糖判断标准：血糖≤3.9mmol/L；伴有交感神经兴奋症状如心悸、焦虑、出汗、饥饿等或中枢神经症状如神志改变、认知障碍、昏迷和抽搐等。目前一般以血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/L作为低血糖症的标准。严重低血糖（指血糖低于1.4～1.7mmol/L）时患者可出现昏迷甚至死亡。美国、欧洲低血糖的发病率占急症病例的0.5%以下，新加坡的药物性低血糖发生率占就诊人数0.4%～0.8%，中国香港特区为1.5%。

案例分享：给出了两例围麻醉期突发低血糖典型案例。第一例麻醉诱导后出现低血糖引起血压下降，第二例发生了硬膜外麻醉后低血糖昏迷。

01、围麻醉期突发低血糖的发生情况及危害

低血糖定义：是指血液中葡萄糖低于正常水平的一种病理状态，多发生于夜间凌晨或午晚餐前。低血糖症是由一组多种病因引起的以血浆葡萄糖（简称血糖）浓度过低，临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。低血糖判断标准：血糖≤3.9mmol/L；伴有交感神经兴奋症状如心悸、焦虑、出汗、饥饿等或中枢神经症状如神志改变、认知障碍、昏迷和抽搐等。目前一般以血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/L作为低血糖症的标准。严重低血糖（指血糖低于1.4～1.7mmol/L）时患者可出现昏迷甚至死亡。美国、欧洲低血糖的发病率占急症病例的0.5%以下，新加坡的药物性低血糖发生率占就诊人数0.4%～0.8%，中国香港特区为1.5%。

临床上按低血糖症的发生与进食的关系分为空腹（吸收后）低血糖症和餐后（反应性）低血糖症。空腹低血糖症常见于不适当的高胰岛素血症，餐后低血糖症常见于胰岛素反应性释放过多。临床上反复发生空腹低血糖症提示有器质性疾病；餐后引起的反应性低血糖症，多见于功能性疾病。某些器质性疾病（如胰岛素瘤）虽以空腹低血糖为常见，但也可有餐后低血糖发作。

低血糖症可引起严重的脑功能不良、心功能受损、肺水肿甚至死亡，因此应尽量避免。正常人体需100～125g/d外源性葡萄糖作为能量支持。脑细胞所需要的能量几乎完全来自葡萄糖。血糖下降至2.8～3.0mmol/L时，胰岛素分泌受抑制，升糖激素（胰高血糖素、肾上腺素、生长激素和糖皮质激素）分泌增加，出现交感神经兴奋症状。血糖下降至2.5～2.8mmol/L时，大脑皮质受抑制，继而波及皮质下中枢包括基底节、下丘脑及自主神经中枢，最后累及延髓；低血糖纠正后，按上述顺序逆向恢复。

低血糖呈发作性，时间及频率随病因不同而异，临床表现可归纳为以下两方面：①自主（交感）神经过度兴奋表现。低血糖发作时交感神经和肾上腺髓质释放肾上腺素、去甲肾上腺素和一些肽类物质，表现为出汗、颤抖、心悸、紧张、焦虑、饥饿、流涎、软弱无力、面色苍白、心率加快、四肢冰凉、收缩压轻度升高等。②脑功能障碍的表现。低血糖时中枢神经的表现可轻可重。初期表现为精神不集中、思维和语言迟钝、头晕、嗜睡、视物不清、步态不稳，可有幻觉、躁动、易怒、行为怪异等精神症状。皮质下受抑制时可出现躁动不安，甚而强直性惊厥，锥体束征阳性。波及延脑时进入昏迷状态，各种反射消失。如果低血糖持续得不到纠正，常不易逆转甚至死亡。

低血糖时临床表现的严重程度取决于：①低血糖的程度；②低血糖发生的速度及持续的时间；③机体对低血糖的反应性；④年龄等。

低血糖时机体的反应个体差别很大，低血糖症状在不同的个体可不完全相同，但在同一个体可基本相似。长期慢性低血糖者多有一定的适应能力，临床表现不太显著，以中枢神经功能障碍表现为主。糖尿病患者由于血糖快速下降，即使血糖高于2.8mmol/L也可出现明显的交感神经兴奋症状，称为“低血糖反应”。部分患者虽然低血糖但无明显症状，往往不被觉察，极易发展成严重低血糖症，陷于昏迷或惊厥称为未察觉的低血糖症（hypoglycemia unawareness)。对于病情危重的患者和有肝、肾、心脏、脑等多器官功能损害者，应重视低血糖症的发生。患者可因年老衰弱，意识能力差，常无低血糖症状。慢性肾上腺皮质功能减退者、营养不良、感染、败血症等均易导致低血糖症，应格外引起注意。

02、围麻醉期突发低血糖的原因分析

1.主要原因 

围麻醉期低血糖的主要原因包括术前口服降血糖药或胰岛素应用不当、其他影响血糖的药物、术前禁食、水和器质性疾病致低血糖等。口服降血糖药引起低血糖反应，以磺胺类中的格列苯脲为主。胰岛素应用不当包括：①剂量不当；②注射部位及方式不当，身体各注射部位对胰岛素的吸收速度由快到慢依次为腹部、上臂、臀部、大腿，有时注射部位的变更可导致胰岛素浓度的升降；③注射方式也影响胰岛素的吸收速度，如肌内注射较同一部位皮下注射吸收快且恒定；④静脉输液过程中，液体中胰岛素的浓度偏高，输注速度过快。糖尿病患者发生围麻醉期低血糖并不少见，尤其于外科手术中或手术后，主要是因为术前血糖控制过度或术中未注意给予一定量的糖，而致能量消耗过度；或在外科感染时，加大了胰岛素的用量，但当感染控制后，却未能及时调整胰岛素的用量，出现胰岛素应用相对过量所致。非糖尿病患者发生围麻醉期低血糖多见于老年患者，由于肝、肾功能不全，肾糖阈升高，胰岛素灭活、降解能力下降，血糖水平与尿糖不相对应，且易于波动。围麻醉期禁食、手术创伤及术后分解代谢增加，导致蛋白质、脂肪迅速动员并分解利用，另外，麻醉使患者对低血糖的反应性降低，禁食、水等均可导致患者在围麻醉期发生低血糖。

2.空腹低血糖症原因

围麻醉期，空腹（吸收后）低血糖症以药物性原因（如外源性胰岛素、磺酰脲类及乙醇、喷他脒、奎宁、水杨酸盐等）和重症疾病（如肝衰竭、心力衰竭、肾衰竭、脓毒血症、营养不良等）所致较常见。除此之外，内源性胰岛素分泌过多、胰岛素拮抗激素缺乏和胰外肿瘤等亦可导致围麻醉期空腹（吸收后）低血糖发生。糖尿病患者应用胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗时，应注意合并其他用药时的相互作用，许多药物如磺胺甲噁唑、三环类抗抑郁药和血管紧张素转化酶抑制药等可增强降糖作用，有诱发低血糖的危险。

3.餐后低血糖症原因

在围麻醉期，餐后低血糖症常见于：①胃切除后食饵性低血糖症；②功能性食饵性低血糖症：患者并无手术史，与多动强迫行为有关；③胰岛增生伴低血糖症；④进餐后期低血糖症：多见于肥胖合并糖尿病者。

03、围麻醉期突发低血糖的应对策略

围麻醉期应尽量维持患者血糖在正常或稍高水平，避免出现低血糖。围麻醉期低血糖预防方案，分别从术前、术中及术后三个阶段入手。

1.术前血糖管理

糖尿病患者的术前血糖管理需个体化：①一般择期性手术的患者，血糖控制在7.13～8.34mmol/L安全范围，尿糖为±或+即可，不可强求血糖控制在正常范围，甚至低于此值。②对于通过饮食或口服降血糖药即可良好控制血糖、无糖尿病急慢性并发症者，小型手术可维持原治疗方案；大、中型手术应在术前三天停用长效口服降血糖药，改用短效或中效口服降血糖药或短效胰岛素，原来应用胰岛素者，手术当日将胰岛素用量减少1/3～1/2。③术前血糖控制不佳、病程较长或急慢性并发症的糖尿病患者，术前3天改为胰岛素治疗，根据血糖水平调整胰岛素剂量，禁食期间停止应用餐前胰岛素。④对于接受急诊手术的糖尿病患者，应同时检测血糖和酮体水平，密切监测血糖，保持血糖以4～6mmol/(L·h）的速度平稳降至理想水平。

2.术中血糖管理

①小型手术无需特殊处理。

②大、中型手术在术中应常规补充葡萄糖，目前多采用双通道方法，即一个通道给予生理盐水+短效胰岛素持续输入或胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续泵入，另一通道给予静脉葡萄糖营养支持，也可采用极化液方式给予。

术中葡萄糖需要量成年人为2～4mg/(kg*min)，儿童为5mg/(kg*min)。术中应每0.5～1小时监测1次血糖，特别是全身麻醉者，使患者术中血糖不低于6.5mmol/L。

3.术后血糖管理

患者术后处于高分解状态，加强营养支持尤为重要，一般将总热量供给维持在20～30cal/(kg·d)。

①小型手术继续术前降糖方案，控制目标是空腹血糖6～7mmol/L，餐后2小时血糖控制在<10mmol/L，必要时加用胰岛素。

②大、中型手术患者术后须持续静注葡萄糖+普通胰岛素，保证葡萄糖输入量≥150g/d，以保障那些仅依赖葡萄糖供给组织的能量供给。术后常规每3～4小时监测1次血糖，目标血糖范围是7～10mmol/L。同时，需监测肝肾功能、酮体和电解质水平。待患者恢复进食后，将胰岛素改为皮下注射，一般采用3餐前短效胰岛素+睡前长效胰岛素的治疗方案。待伤口愈合后，根据血糖情况决定使用胰岛素还是改用口服降血糖药治疗。

围麻醉期低血糖治疗方案：治疗包括两方面，一是解除神经缺糖症状，二是纠正导致低血糖症的各种潜在原因。

（1）低血糖发作的处理：轻者口服糖水、含糖饮料，或进食糖果、饼干、面包、馒头等即可缓解。重者和疑似低血糖昏迷的患者，应及时测定毛细血管血糖，甚至无须血糖结果，及时给予50%葡萄糖液60～100ml静脉注射，继以5%～10%葡萄糖液静脉滴注，必要时可加用氢化可的松100mg和（或）胰高血素0.5～1mg肌内或静脉注射。神志不清者，说明脑水肿的存在，应给予20%甘露醇250ml,20～30分钟快速滴完。切忌进食以避免发生呼吸道窒息。有心律失常患者给予抗心律失常药物治疗。

（2）病因治疗：确诊为低血糖症（尤其空腹低血糖发作者），大多为器质性疾病所致，应积极寻找致病原因进行对因治疗；若因药物引起者应停药或调整用药；疑胰岛细胞瘤者，则应术前明确定位并进行肿瘤切除术，预后大多良好。

葡萄糖－胰岛素输注方案：围麻醉期控制血糖方案有很多种，通常应依据手术种类及强度、糖尿病患者患病类型、术前药物治疗及代谢情况的不同采用不同的治疗措施，可参见Smiley等推荐的方案。一般而言，无论手术大小所有的胰岛素依赖型糖尿病患者围麻醉期均需胰岛素治疗；行大手术或冠状动脉血管重建术的糖尿病和非糖尿病患者，围麻醉期也需严格控制血糖。AnnMiriam等推荐的葡萄糖－胰岛素输注方案，简单易行且效价比合理，用于择期手术糖尿病患者围术期血糖控制很少发生低血糖（表58-1)。

04、围麻醉期突发低血糖的思考

围麻醉期间尤其是全身麻醉期间发生低血糖是一种非常严重的医疗意外情况，其有百害而无一益。因此，我们务必采取措施，尽量避免低血糖的发生。

1. 1.全身麻醉期间低血糖误诊的客观性和危害

2. 虽然低血糖在麻醉中发生率并不高，但是一旦发生如不能及时地诊断并治疗后果是十分凶险的，可能导致难以解释的苏醒延迟及神经功能障碍，严重时危及患者的生命。麻醉过程中对低血糖的及时诊断存在困难。所以，在低血糖发生之前进行有效的预防就显得格外重要。

2.提高预防能力

通过加强对糖尿病患者围麻醉期血糖的监测与治疗是有意义的，但并不能降低术前未诊断糖尿病患者围麻醉期低血糖的发生率。在临床工作中主要还是应该从以下几个方面提高围麻醉期低血糖发生的预防能力。

（1）全身麻醉前，做好术前访视工作，若患者有糖尿病病史，则麻醉过程一定要提高警惕，防止患者发生围麻醉期低血糖。

（2）根据血糖监测调整围麻醉期治疗方案，是预防围麻醉期低血糖的重要措施。避免麻醉期间滥用药物，应严格掌握用药原则。

（3）在麻醉期间宜提高警惕，加强监测，做好围麻醉期低血糖的预案。当清醒患者突然出现交感兴奋的症状如出汗、颤抖、心悸、紧张、焦虑、饥饿、流涎、软弱无力、面色苍白时，全麻患者出现心率加快、四肢冰凉、收缩压轻度升高时，全麻后出现难以解释的苏醒延迟及神经功能障碍时，应迅速排除仪器设备问题，并进行血糖测定并采取相应治疗，以免延误治疗时机。

3.提高防治能力的措施  麻醉医师在麻醉过程中应高度警惕围麻醉期低血糖的发生，将围麻醉期低血糖等麻醉过程中的紧急事件的处理预案作为年轻医师的日常培训内容，有计划地做模拟训练将有助于提高抢救的成功率。麻醉科宜制定处理围麻醉期间低血糖的临床路径，培训全体医护人员掌握如何识别和应对围麻醉期低血糖。

05、围麻醉期突发低血糖的典型案例分享

1.麻醉诱导后低血糖手术1例

病例1，患者，男性，35岁，体重65kg。因全身大面积烧伤后双手瘢痕挛缩拟在全身麻醉下行双手瘢痕松解植皮术（系第3次住院手术）。入院检查血红蛋白105g/L，葡萄糖8.9mmoL/L，其他未见明显异常。患者禁食12小时，术前30分钟肌内注射苯巴比妥0.1g、阿托品0.5mg。入手术室后常规SpO2、血压、心率、心电监测。查血压116/75mmHg(1mmHg=0.133kPa),心率109次/分钟，SpO296%。开放外周静脉后平衡液输注。麻醉诱导用咪达唑仑2mg、芬太尼0.1mg、丙泊酚100mg、罗库溴铵50mg缓慢静脉注射诱导，经口腔气管插管，血压心率均无明显变化，随后丙泊酚4mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.2μg/(kg·min）静脉微泵维持。10分钟后血压下降至80/50mmHg，给麻黄碱10mg静脉注射，血压80/55mmHg，再次麻黄碱15mg静脉注射，血压下降至65/45mmHg，心率90次/分，随即单次多巴胺1mg静脉注射，并持续给予多巴胺5μg/(kg*min）微泵注入，停麻醉停手术。血压持续下降至50/40mmHg，心率降至40次/分，后给予肾上腺素50μg+50μg+50μg(5分钟内）、地塞米松10mg、氢化可地松50mg静脉注射，血压逐渐上升至170/80mmHg，心率90次/分。急查血糖值1.1mmol/L，随即给予50%葡萄糖溶液20ml静脉注射，5%葡萄糖溶液200ml加压输注，血压渐平稳至110～120/70～80mmHg，心率80～95次1分，同时开放右颈内静脉，测中心静脉压12cmH2O，再次测血糖9.8mmol/L，从发现血压下降开始至血压心率稳定持续约10分钟、20分钟后患者自然清醒，拔管回病房，择期再行手术。

患者术中血压降低的原因有：①麻醉药或麻醉因素；②手术操作的因素；③神经反射性低血压；④肾上腺皮质功能衰退。本文患者术中严重低血压，未发现明显诱因。追问病史术前4个月发现血糖升高至16.8mmol/L，一直以胰岛素控制血糖。自行每次0.2ml，每日注射4次，血糖控制在8～12mmol/L。患者术前晚禁食水，手术当天停胰岛素，当日晨查血糖8.2mmoL/L,无低血糖表现。患者麻醉诱导后血压下降推测系低血糖所致。经给葡萄糖处理取得良好效果可以初步证实。手术麻醉中一般会产生应激性血糖升高，而血糖降低少见，往往容易被忽视，严重的低血糖往往会危及生命，应引起足够重视。如果糖尿病患者术中出现不明原因大汗、血压下降，首先应考虑低血糖。因此，糖尿病患者术中应该密切监测血糖。

2.硬膜外麻醉后出现低血糖昏迷

病例2，患者，女性，34岁，体重75kg，孕期39周，计划手术分娩，在硬膜外阻滞下行剖宫产手术。体检：心肺听诊无异常，下腹膨隆，脊柱四肢无畸形，无异常感觉，无药物过敏史，无麻醉手术史。实验室检查未见明显异常，心电图检查示正常范围心电图。麻醉经过：患者入手术室后血压135/85mmHg，脉搏120次/分，SpO297%。情绪紧张，开放静脉通路。常规取右侧卧位，L2-3间隙为穿刺点，穿刺过程顺利，突破感和硬膜外腔负压明显，回吸无脑脊液及血性液液体，头向置管4cm。患者除紧张外无异常感觉，改平卧位，鼻导管吸氧下推注试验量2%利多卡因4ml,5分钟后出现阻滞平面，无腰麻征象，继续推注2%利多卡因10ml,10分钟后阻滞平面范围为T8-L2。术者开始洗手，皮肤消毒，铺无菌巾，准备手术开始，做夹皮试验时询问患者，患者无任何反应。检查：患者睫毛反射无反应，压迫眶上神经无反应，双侧瞳孔等大等圆，偶见眼球水平震颤，心肺听诊无异常，各项生命体征均在正常范围。请各科大夫进行会诊，并详细询问其家属患者病史，得知患者有低血糖史，给予50%葡萄糖溶液20ml静脉注射。注毕患者清醒，并对刚才过程无记忆。手术开始，顺利娩出胎儿，Apgar评分10分，给予缩宫素10U子宫肌注，10U静脉滴注。手术过程中生命体征平稳，患者无特殊不适。40分钟后手术结束，安返病房。术后随访未再出现类似情况。

本例在硬膜外麻醉约20分钟后出现低血糖昏迷，临床上较为少见。孕期糖代谢有显著变化，在皮质激素及胎盘催乳素抑制胰岛素功能的作用下，外周葡萄糖利用率降低，肌肉糖原储存量减少，血糖增加及餐后血糖维持时间延长。患者高度紧张，处于高度应激状态，交感-肾上腺髓质系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴强烈兴奋，促进糖原分解，升高血糖。综上所述，术中患者血糖应当是升高的，但患者却出现了低血糖昏迷，认为可能与以下几个方面有关：①没有详细询问病史，了解到患者有低血糖史；②硬膜外麻醉可抑制儿茶酚胺和皮质醇分泌，因此血糖并不升高，加之麻醉效果出现以后，解除了患者的疼痛，也解除了患者的紧张情绪，同时也解除了患者的应激状态，使血糖由高血糖状态降至较低水平；③患者由于担心进食的风险而自动延长了禁食、水时间长达14小时，使体内糖原储备减少，加上应激状态时葡萄糖的大量消耗，出现低血糖昏迷。

对于此种情况，应注意以下几点即可避免围麻醉期低血糖昏迷：①详细询问患者病史，特别是既往史更应详细了解，以便术中采取相应对策；②对于有手术指征，根据手术时间，以书面形式通知患者具体的禁食、禁饮时间，保证术前禁食、医嘱执行的准确和有效，需较长时间禁食者，术前可适当补充水分，除糖尿病患者外，可补充一定量的糖水以补充患者能量，增加糖原储备，提高患者耐受力；③加强术中监测，术中应每0.5～1小时监测1次血糖。

整理：杭博

排版：肉肉

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