千里挑一的EGFR 19ins！如何精准识别和指导靶向治疗！

在非小细胞肺癌的靶向治疗领域，万众瞩目的EGFR 19del变异因匹配众多良好的靶向药物，已然成为“黄金突变”，且受到各大指南和共识的推荐。其实，在EGFR 19号外显子上，除了19del变异之外，还存在一个鲜为人知的异类——19 ins突变。由于19 ins在EGFR变异中占比还不足1%（图1），所以极低的存在感导致往往被忽视。目前19ins的相关研究并不多见，它的变异位点描述酷似19del变异，不经仔细观察，还真的可能傻傻分不清楚。恰好，近期我司检测报告中出现一例EGFR 19ins的结果，我们就结合报告，全面地解读下19ins的奥秘。

图1. 非小细胞肺腺癌EGFR突变谱，数据来自COSMIC数据库[1]

病例

患者信息：女、80岁

病理诊断：肺腺癌（图2）

送检样本：胸水沉淀细胞学石蜡块

检测项目：肺癌EGFR+MET双靶标基因检测

图2. 患者病理报告

通过系统的NGS检测和分析流程，患者样本中检出EGFR c.2217_2234dup; p.I740_K745dup（又称K745_E746insIPVAIK、I744_K745insKIPVAI），突变位于EGFR基因19号外显子上，为19 ins突变，突变丰度为67.11%（图3）。

图3. 报告检出EGFR 19ins变异

明辨是非，如何区分EGFR 19del和19ins突变？

如何区分“长相”酷似的19del和19ins突变？先从常见的EGFR 19del说起，作为EGFR的一个重要敏感突变类型，19del在肺癌中发生率高达44%。19del依据具体突变的位点，可以细分为多种亚型[2]，包括氨基酸的完全缺失变异（例如最常见的E746_A750del）以及相对复杂的缺失插入变异（例如L747_P753delinsS）。虽然不同的变异描述上有千差万别，但19del有个实质性特点是通用不变的：就是与参考序列相比，总会有一个或多个氨基酸发生缺失（del），这种现象才能称为del。

而反观我们的主角儿，19ins，顾名思义就是在EGFR 19号外显子上，无论碱基如何插入/缺失，突变后的氨基酸比参考序列多出1个或者多个，就可以认为是19ins。

总结而言，关于EGFR 19 ins和19del变异的辨识，就看突变后的氨基酸与参考序列的数目变化，增多就是19ins，减少则为19del。而且，同19del类似，19ins也因不同的氨基酸插入，存在不同的变异亚型，本次我们患者报告中检出的p.Ile740_Lys745dup则是报道最常见的亚型（图4）。

图4. EGFR 19 ins中K745_E746插入的不同亚型及频率[3]

知其所以然，EGFR 19ins基因突变如何导致癌症的发生？

目前报道的几乎所有EGFR 19ins都是从EGFR基因第744或745位氨基酸开始（I744_K745insKIPVAI、K745_E746insIPVAIK等）。虽然插入的氨基酸序列是不同的，但4个氨基酸序列PVAI是19ins所共有的。有研究通过对EGFR激酶蛋白的三维结构观察[4]，该插入位于EGFR激酶结构域N端的β3链末端（图5），它们将改变β3链的最后两个残基（Glu746和Leu747）的身份，并在原始氨基酸序列的基础上将Val-Ala-Ile-Lys-Glu-Leu六个残基序列添加到连接该链和c－螺旋的环上。而Leu747参与稳定EGFR失活形式的关键疏水核心，蛋白结构的破坏导致不利于疏水核心的形成，从而导致EGFR突变体蛋白的组成性激活，进而导致肿瘤的发生。

图5. EGFR 19ins改变激酶蛋白的三维结构

循证解读，EGFR 19ins变异的患者如何指导后续靶向治疗？

针对EGFR 19ins，目前还没有官方批准的靶向治疗药物。因此，为了更好地去解读这个位点的用药，我们关注到了两篇提及EGFR 19ins的高水平文件：非小细胞肺癌NCCN临床实践指南和2022非小细胞肺癌ESMO专家共识。

首先，纵观NCCN指南针对EGFR 19ins解读上的更新，我们发现有趣的结果：在2023 V2版NCCN指南中，明确将19 ins变异与S768I、L861Q和G719X等一同归为EGFR少见突变，并提示对一代、二代、三代EGFR-TKI治疗敏感，而随后发布的2023 V3版NCCN指南则将exon 19 insertions删除，保留了其他少见突变位点，但并未对此做出明确解释（图6）。

图6. NCCN指南V2版和V3版对EGFR 19ins的更新

我们了解，原则上NCCN指南不会删除原先的结论，但事出必有因，所以这就引起了我们的兴趣。为此，追根溯源，我们详细查阅V2版的参考文献[235/236/244/280]，结果，发现引用的这几篇文献，确实并未提到EGFR 19ins的确切用药证据，推测可能是NCCN指南进一步把控了证据的严谨度，而重新审视更新了19ins变异，可想而知，指南对证据要求的重要性！所以，在感受到循证医学魅力的同时，我们也遵循最新版的NCCN指南，即对19ins的用药未下明确结论。

另外，在2022版非小细胞肺癌ESMO专家共识中[5]，它是将EGFR 19 ins与EGFR 20ins及其他少见突变p.L747S, p.D761Y, p.T790M和p.T854A等，一起归为EGFR-TKIs的耐药突变，但我们也发现，共识并没有给出相关的引用文献（图7）。至于后续是否会像NCCN指南一样重新确认，我们同样抱有期待！

图7. 摘自2022非小细胞肺癌ESMO专家共识

当然，指南作为高水平证据，固然为临床医生的治疗决策给予一定的参考。另外，我们也调研一些文献案例及综述性研究，通过治疗案例，综合性地分析下EGFR 19ins的靶向治疗，旨在于给临床充足的治疗证据借鉴。

早在2011年，Mai He等人就在纪念斯隆-凯特琳癌症中心（MSKCC）的3026个NSCLC病例中检出8例EGFR 19 ins患者[3]，加上MSKCC之外的4例患者。在12例患者中，有8例患者接受了EGFR-TKI（厄洛替尼，吉非替尼，阿法替尼）靶向治疗，发现6例可评估病灶的患者肿瘤全部缩小。包括2例患者接受了新辅助TKI单药治疗（3周肿瘤分别减小≥9%和≥25%），在接受姑息性EGFR-TKI治疗的4例患者中，3例缓解时间超过12个月（图8）。证实了携带EGFR19 ins变异的NSCLC患者，EGFR-TKI能为患者带来获益指导，且无论是围术期治疗还是晚期全身治疗。

图8. 患者疗效评估

2017年，有研究报告一名48岁的俄罗斯女性患者被诊断为肺腺癌（T3N2M1, IV期）[6]，先使用一个疗程的化疗方案（卡铂+依托泊苷）后，通过活检标本检测分析出携带EGFR 19ins（p.I744_K745insKIPVAI）突变，更换为吉非替尼靶向治疗（250 mg/天）, 一个月后临床症状明显改善（运动时轻微呼吸困难，罕见咳嗽伴少量痰液）。CT影像评估为部分缓解（PR），并持续了12个月之久（图9）。因此，即便在化疗方案以后，后线使用吉非替尼也能为携带EGFR 19ins突变的肺腺癌带来持久的疗效。

图9. EGFR 19ins变异患者获益于吉非替尼

去年，山西肿瘤医院肺内科在WJCC期刊上报道了携带EGFR 19 ins的63岁非小细胞肺癌患者T4N2M0 (IIIB期）[7]。患者先是进行手术，且手术切缘阳性。1个月后，患者接受吉非替尼治疗（250mg，QD）。治疗4个月后患者复发，转换用药阿法替尼，8个月后，患者右上叶病变进展缓慢，行NGS多基因检测发现患者仍携带EGFR 19ins突变。继续接受阿法替尼治疗，无进展生存期为13.4个月。随后转为口服奥希替尼治疗，2个月后去世。最终，患者的总生存期长达21.3个月（图10）。文章提到，本病例为阿法替尼治疗EGFR 19 ins变异的有效性提供了明确的临床证据，并进一步表明这些患者可能受益于EGFR-TKIs的序贯治疗。

图10. WJCC期刊上的案例报道

当然，针对EGFR 19ins变异NSCLC患者的靶向治疗，尚未有大型临床研究发布。在这种背景下，我们参考哈佛医学院贝斯以色列女执事医疗中心（BIDMC）发表在LUNG CANCER上的一篇研究（图11）[8]，该研究广泛地荟萃了文献报告（23例）以及自己机构未发表文献的（3例），共26例携带EGFR 19ins变异的患者，他们携带了不同的K745_E746变异亚型。

图11. EGFR 19ins变异患者的临床特征以及EGFR-TKI靶向治疗疗效

研究发现19ins的患者与其他非19ins变异患者的病理组织学类型无显著差异。这些患者且均使用不同的EGFR-TKI治疗，包括20例使用埃克替尼、吉非替尼和厄洛替尼等一代靶向药物治疗，其中有13例患者获得部分缓解（PR），缓解率为65%；有3例使用二代药物阿法替尼治疗，其中2例获得PR，缓解率为67%；另外3例使用奥希替尼治疗的患者全部实现了PR，缓解率为100%。其中包含在2020年国内医院发表在Journal of Thoracic Oncology上的两例治疗案例表明奥希替尼对19ins患者治疗的疗效[9]：一位67岁女性患者，cT1cN2M1b期IVA伴脑转移，接受奥希替尼治疗8周后，脑MRI显示结节消失，胸部CT显示左肺肿瘤缩小，淋巴结萎缩，获得影像学缓解。另一位多发骨转移，脑转移IV期女性患者，检出EGFR 19ins合并TP53突变，使用奥希替尼联合贝伐单抗治疗。治疗仅4周后，肺下背侧肿瘤及纵隔淋巴结缩小，脑转移灶消失。

26例患者接受EGFR TKI治疗后的中位PFS为12个月（95%置信区间[CI]，8-18个月），在开始EGFR-TKI治疗后，整体患者中位生存期（mOS）为12.5个月（95% CI, 9-19个月）。从上述案例报道中可以说明，常规针对EGFR敏感突变疗效甚好的EGFR-TKI药物，对于在EGFR 19ins变异的患者中也展现出令人鼓舞的治疗疗效，只是靶向治疗的耐药机制仍需进一步探索。

总结来说，基于目前研究进展而言，无论是在致癌机制的形成，还是在靶向用药方案的证据水平，抑或是治疗疗效上，EGFR罕见的19 ins变异与常见的19del变异的患者可能具有差异性。因此，在你拿到检测报告发现变异位于EGFR exon 19上时，不要急着断定是“黄金突变”19del，需要明确是不是少见的19ins变异。针对性地看待不同的位点，结合循证医学给予更加合理的治疗方案，才能让患者得到更长久的获益！

参考文献：

[1].Harrison PT, Vyse S, Huang PH. Rare epidermal growth factor receptor (EGFR) mutations in non-small cell lung cancer. Semin Cancer Biol. 2020 Apr;61:167-179. doi: 10.1016/j.semcancer.2019.09.015. Epub 2019 Sep 25. PMID: 31562956; PMCID: PMC7083237.

[2].Huang, Le-Tian, et al. "Impact of EGFR Exon 19 Deletion Subtypes on Clinical Outcomes in EGFR-TKI-Treated Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer." Lung Cancer (2022).

[3].Shaffer W, Kobayashi IS, Sentana-Lledo D, Sundararaman S, Lee MD, Rangachari D, VanderLaan PA, Kobayashi SS, Costa DB. EGFR exon 19 insertion EGFR-K745_E746insIPVAIK and others with rare XPVAIK amino-acid insertions: Preclinical and clinical characterization of the favorable therapeutic window to all classes of approved EGFR kinase inhibitors. Lung Cancer. 2023 Jul;181:107250. doi: 10.1016/j.lungcan.2023.107250. Epub 2023 May 13. PMID: 37196448; PMCID: PMC10330422.

[4].He M, Capelletti M, Nafa K, Yun CH, Arcila ME, Miller VA, Ginsberg MS, Zhao B, Kris MG, Eck MJ, Jänne PA, Ladanyi M, Oxnard GR. EGFR exon 19 insertions: a new family of sensitizing EGFR mutations in lung adenocarcinoma. Clin Cancer Res. 2012 Mar 15;18(6):1790-7. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-11-2361. Epub 2011 Dec 21. PMID: 22190593; PMCID: PMC3306520.

[5].Passaro A, Leighl N, Blackhall F, Popat S, Kerr K, Ahn MJ, Arcila ME, Arrieta O, Planchard D, de Marinis F, Dingemans AM, Dziadziuszko R, Faivre-Finn C, Feldman J, Felip E, Curigliano G, Herbst R, Jänne PA, John T, Mitsudomi T, Mok T, Normanno N, Paz-Ares L, Ramalingam S, Sequist L, Vansteenkiste J, Wistuba II, Wolf J, Wu YL, Yang SR, Yang JCH, Yatabe Y, Pentheroudakis G, Peters S. ESMO expert consensus statements on the management of EGFR mutant non-small-cell lung cancer. Ann Oncol. 2022 May;33(5):466-487. doi: 10.1016/j.annonc.2022.02.003. Epub 2022 Feb 14. PMID: 35176458.

[6].Kozlov V, Karpov I, Kovalenko S, Shamanin V. Adenocarcinoma of the lung with rare insertion mutation in EGFR exon 19 that had partial response to gefitinib: a case report. Exp Oncol. 2017 Jul;39(2):155-156. PMID: 29483495.

[7].Shan BB, Li Y, Zhao C, An XQ, Zhang QM. Efficacy of EGFR-TKI sequential therapy in patients with EGFR exon 19 insertion-positive non-small-cell lung cancer: A case report. World J Clin Cases. 2022 Feb 26;10(6):1883-1888. doi: 10.12998/wjcc.v10.i6.1883. PMID: 35317151; PMCID: PMC8891781.

[8].Shaffer W, Kobayashi IS, Sentana-Lledo D, Sundararaman S, Lee MD, Rangachari D, VanderLaan PA, Kobayashi SS, Costa DB. EGFR exon 19 insertion EGFR-K745_E746insIPVAIK and others with rare XPVAIK amino-acid insertions: Preclinical and clinical characterization of the favorable therapeutic window to all classes of approved EGFR kinase inhibitors. Lung Cancer. 2023 Jul;181:107250. doi: 10.1016/j.lungcan.2023.107250. Epub 2023 May 13. PMID: 37196448; PMCID: PMC10330422.

[9].Xu J, Jiang Q, Xu H, Liu A, Huang L. Two Patients Having NSCLC With Novel Duplication Mutation in Their EGFR Gene (p.I740_K745dupIPVAIK) and Their Response to Osimertinib. J Thorac Oncol. 2020 Apr;15(4):e49-e51. doi: 10.1016/j.jtho.2019.11.026. PMID: 32216945.