温故知新 | 自身免疫性肝病 【诊治共识】到【指南推荐】更新要点

2021年12月中华医学会肝病学分会同时颁布《自身免疫性肝炎诊断和治疗指南（2021）》，《原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南（2021）》及《原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南（2021）》三部自身免疫性肝病指南，较2015年共识有所更新，“自身免疫性肝病”专栏第14期，我们特别邀请首都医科大学附属北京佑安医院刘燕敏教授对2021年指南中推荐意见的更新要点进行总结，供临床医者参考学习。

一、《自身免疫性肝炎诊断和治疗指南（2021）》推荐意见共18条，主要在治疗和特殊类型处理方面更新

推荐意见6新增泼尼松（龙）初始剂量推荐按体重为0.5~1.0mg.kg-1.d-1推荐，建议有条件时在加用硫唑嘌呤前除监测TPMT基因型外，同时监测NUDT15。

推荐意见7新增对脆性糖尿病、高血压病、严重骨质疏松等不能耐受泼尼松龙的非肝硬化患者推荐可考虑使用布地奈德作治疗，对硫唑嘌呤不耐受或无应答的AIH患者，换用二线免疫抑制剂除吗替麦考酚酯外，将他克莫司推荐为二线治疗。

推荐意见8AIH治疗目标是获得并维持生化缓解（血清氨基转移酶和IgG水平复常）和肝组织学缓解（Ishak系统HAI评分<4分或Scheuer分级系统G≤1）中，新增推荐将Ishak系统HAI评分<4分或Scheuer分级系统G≤1作为肝组织学缓解目标。

推荐意见13新增对急性重症AIH患者治疗推荐：患者尽早使用甲泼尼松（龙）（40~60mg/d）试验性治疗，糖皮质激素治疗1~2周内实验室检查无改善或临床症状恶化者，建议进行肝移植评估。AIH相关急性肝衰竭患者建议直接进行肝移植评估。

推荐意见14新增对药物性肝损伤和AIH鉴别推荐：肝组织学检查对鉴别药物性肝损伤和AIH具有重要作用。应立即停用可疑药物，病情较重者可短期（3~6个月）使用泼尼松（龙）治疗。若停用糖皮质激素后患者肝生化指标再次升高则支持AIH诊断，需进行标准化治疗。

推荐意见15新增对进行免疫抑制治疗前筛查患者乙肝病毒的推荐，在进行免疫抑制治疗前筛查患者的HBsAg和抗HBc抗体以及血清HBV DNA，以评估HBV再激活风险以及启动抗病毒治疗的必要性。慢性乙型肝炎患者在病毒得到完全抑制后仍存在肝炎活动者需注意排除AIH可能。

推荐意见16在AIH患者妊娠过程中，除推荐可予小剂量泼尼松（龙）（5~10mg/d）维持外，新增推荐小剂量泼尼松（龙）联合硫唑嘌呤（25~50mg/d）或硫唑嘌呤（25~50mg/d）单独维持治疗，而在妊娠期间应避免使用吗替麦考酚酯。

推荐意见18新增对AIH相关肝硬化患者随访的推荐，AIH相关肝硬化患者应每6个月进行一次肝脏超声检查和血清甲胎蛋白水平测定，必要时行上腹部增强磁共振或增强CT检查。  

二、《原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南（2021）》，推荐意见共26条，主要对诊断及鉴别诊断更新，包括治疗

推荐意见1对于AMAs或AMA‑M2阴性的患者，新增可进一步检查抗gp210抗体和抗sp100抗体推荐。

推荐意见4将PBC诊断条件的第2条由既往自身抗AMAs/AMA‑M2阳性，新增为血清AMAs/AMA‑M2阳性，或其他PBC特异性自身抗体如抗gp210抗体、抗sp100抗体阳性作为PBC诊断条件之一，有益于无法行肝组织活检，AMA阴性PBC诊断。

推荐意见5PBC患者应长期口服UDCA（13~15mg.kg-1.d-1）治疗，分次或一次服用。新增治疗过程中需动态监测体重变化，并及时调整UDCA剂量。

推荐意见7治疗方面新增OCA二线治疗：对UDCA生化应答不佳的患者，可加用OCA进行联合治疗，剂量为5~10mg/d。对于目前或既往有肝硬化失代偿事件（腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张破裂出血）、凝血功能异常及持续性血小板减少者，禁用OCA。代偿期肝硬化患者使用OCA，需严密监测疾病变化。

推荐意见20新增对仅AMAs或AMA‑M2阳性，但肝脏生化（特别是ALP、GGT）正常、且无其他慢性肝损害证据者，尚无法诊断为PBC推荐，建议应每年随访胆汁淤积的生化指标。对于有慢性肝损害临床证据、IgM升高、GGT升高者，可考虑行肝组织活检，明确是否存在PBC。

推荐意见21对PBC-AIH重叠综合征的诊断更新，应在满足PBC三条诊断标准中两条的同时，满足AIH三条诊断标准中的两条（1+2或1+3）：

（1）中‑重度淋巴细胞、浆细胞性界面炎；

（2）AST或ALT≥5×ULN；

（3）IgG≥1.3×ULN或ASMA阳性。

其中肝组织活检存在中‑重度淋巴细胞、浆细胞性界面炎，是诊断重叠综合征必备条件。即将巴黎标准中IgG≥2.0×ULN降至IgG≥1.3×ULN，强调其中肝组织活检存在中-重度淋巴细胞、浆细胞性界面炎，是诊断重叠综合征必备条件。

推荐意见22、23新增对PBC-AIH重叠综合征治疗建议：对有中度界面炎的PBC-AIH重叠综合征患者，可使用UDCA联用免疫抑制剂治疗；也可使用UDCA单药初始治疗，应答不佳时再加用免疫抑制剂治疗。对有重度界面炎表现的PBC‑AIH重叠综合征患者，应使用免疫抑制剂治疗，包括糖皮质激素单药治疗，或糖皮质激素联合硫唑嘌呤50mg/d或吗替麦考酚酯0.5~1.0 g/d。

推荐意见25新增对特殊人群随访：男性和肝硬化是PBC患者发生HCC的独立危险因素，需每6个月复查腹部超声和/或甲胎蛋白（AFP）。

推荐意见26新增预后模型推荐，可采用预后模型（如GLOBE模型，UK‑PBC 模型）来评估PBC患者经UDCA治疗后的临床预后。

三、《原发性硬化性胆管炎诊断及治疗指南（2021）》推荐意见共21条

推荐意见5新增对小胆管型PSC诊断标准推荐：胆管影像学无异常的胆汁淤积患者，若肝脏病理显示典型“洋葱皮”样胆管纤维化或硬化，可诊断为小胆管型PSC；胆管影像学无异常的胆汁淤积患者，肝脏组织学提示小胆管纤维化，同时合并IBD者也可诊断小胆管型PSC。

推荐意见7新增对于确诊PSC的患者合并症和并发症推荐：对于确诊PSC的患者，建议行结肠镜检查并活检以评估是否合并IBD；对于PSC伴发IBD患者，建议每年进行１次结肠镜检查；PSC不伴发IBD者每３年复查１次结肠镜。

推荐意见11新增合并胆囊息肉的PSC患者治疗推荐，若息肉存在高危因素（>8mm），可行胆囊切除术。

推荐意见13治疗方面推荐对PSC患者UDCA治疗量较2015年共识中减少，推荐15mg.kg-1.d-1治疗。

推荐意见21新增对预后评估推荐，可采用UK‑PSC、AOM、PREsTo等非侵入性评分模型对PSC患者的长期预后进行动态评估。

参考文献

1、中华医学会肝病学分会.自身免疫性肝炎诊断和治疗指南(2021)[J].中华内科杂志,2021,60(12):1038-1049.DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20211112-00796.

2、中华医学会肝病学分会.原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南(2021)[J].中华内科杂志,2021,60(12):1024-1037.DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20211112-00794.

3、中华医学会肝病学分会.原发性硬化性胆管炎诊断及治疗指南(2021)[J].中华内科杂志,2021,60(12):1050-1074.

4、中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会感染病学分会.自身免疫性肝炎诊断和治疗共识(2015)[J].中华肝脏病杂志,2016,24(1):23-35.

5、中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会感染病学分会． 原发性胆汁性肝硬化（又名原发性胆汁性胆管炎）诊断和治疗共识(2015)[J]．临床肝胆病杂志,2015,31(12):1980-1988.

6、中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会感染病学分会．原发性硬化性胆管炎诊断和治疗专家共识(2015)[J]．临床肝胆病杂志,2016,32(1)23-31．

刘燕敏 教授

医学博士 主任医师  副教授 硕士研究生导师  

首都医科大学附属北京佑安医院肝病中心二科副主任

中华医学会肝病学分会自身免疫性肝病学组委员

中华医学会微生物与免疫学分会委员

北京医学会微生物与免疫学分会委员

佑安肝病感染病专科医疗联盟自身免疫性肝病学组副组长

中国医师学会传染病医学分会自身免疫性肝病学组常委

全国肝胆病咨询专家

《临床肝胆病杂志》审稿专家

1999年开始从事自身免疫性肝病临床与基础研究，负责或参与完成相关基金9项，获北京市科技奖1项，区科技奖 2 项，以第一作者或通讯作者发表论文30余篇，参编著作4部。

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