【中西合璧】针刺联合昂丹司琼预防腹腔镜妇科手术高危患者术后恶心呕吐的随机对照研究

上海中医药大学附属曙光医院麻醉科

背景： 

术后恶心呕吐（PONV）是手术和麻醉后常见且令人不快的不良事件。如果没有有效的预防，PONV 会影响大约 30% 的普通外科患者。PONV 可导致手术伤口并发症、脱水、胃内容物误吸，并且还与出院时间延迟和医疗费用增加有关。女性、术后使用阿片类药物和腹腔镜检查等危险因素可导致高危患者 PONV 发生率增加，PONV 发生率高达 80%。现有治疗包括预防性和对症使用止吐药物，例如甲氧氯普胺、昂丹司琼和阿瑞吡坦；对于高危患者，最近的 PONV 治疗共识指南中提出了多模式止吐疗法。然而，即使采用多模式止吐预防，这类患者PONV 的发病率仍然高达60%–70%。由于止吐药的效果有限，人们对非药物疗法产生了兴趣，因为它们在预防 PONV 方面具有潜在的价值和最小的副作用。针灸及其相关技术，如电针、穴位按摩和经皮电刺激已被证明可有效预防和治疗 PONV。Cochrane 综述报道，与假手术相比，内关 (PC6) 刺激可减少 PONV 的发生率以及对救援性止吐药的需求。然而，之前的大多数研究都招募了一般人群，关于针灸对高危患者有效性的数据很少。此外，由于研究的局限性，关于结合穴位刺激和止吐药作为预防 PONV 的多模式方法的证据尚无定论。因此，该研究设计了一项随机对照试验来研究针灸联合昂丹司琼作为多模式预防方法对于 PONV的有效性。这项研究重点关注可能从此类干预中受益最多的高危患者。

材料与方法

研究概述：

本试验是一项前瞻性、随机对照单中心研究，比较针灸联合昂丹司琼和单剂量昂丹司琼对 PONV 高危患者的预防效果。该研究得到了北京中医药大学机构审查委员会（2020BZYLL0602）和协调医院（2020-KY-055-01）的机构审查委员会的审查和批准（见附录S1）。该研究按照赫尔辛基宣言进行，并在中国临床试验注册中心注册（ChiCTR2100042486）。所有参与者都获得了书面知情同意书。

患者特征：

该研究在北京妇产科医院进行。

纳入标准如下：（1）计划在全静脉麻醉（TIVA）下接受妇科手术的女性（2）年龄18-65岁（3）ASA I级或II级（4）预计术后使用阿片类药物镇痛（5）曾有过3或4个PONV的 Apfel 危险因素（女性、非吸烟状况、PONV 和/或晕动病史以及术后阿片类药物的使用）（6）预计手术时间（从麻醉诱导到手术伤口闭合）≥1 小时。

排除标准如下：（1）怀孕、哺乳或月经期；抽烟；因恶性病理结果接受手术（2）术前 24 小时内出现恶心、呕吐或两者兼有（3）术前 24 小时内使用止吐药、阿片类药物或糖皮质激素（4）对昂丹司琼或甲氧氯普胺过敏（5）穴位皮肤区域出现湿疹或感染（6）严重肾或肝功能障碍、中枢神经系统损伤、椎基底动脉供血不足、前庭疾病、凝血障碍或其他血液病（7）3个月内参加过其他研究。

随机化和设盲：

使用置换区组随机化（区组大小为 4）将符合资格的参与者以 1:1 的比例随机分配到 2 组。随机化序列由独立统计学家使用 SAS 9.4 版程序 PROC PLAN 生成。分配的物品被隐藏在相同的连续编号、密封的不透明信封中。在获得每位患者的知情同意后，不参与结果评估或治疗的研究协调员按数字顺序打开信封。基线和后续评估由接受过专门培训的并且设盲的结果评估员进行。

考虑到 PONV 信息收集的便利性和时间安排，PONV 的发生率由接受过专门培训的护士记录。评估人员和患者之间的沟通被限制在最低限度，以避免潜在的偏见。针灸师、临床试验协调员和患者知道治疗分配，而麻醉医生、参与围手术期护理的临床工作人员、结果评估员和统计学家则不知情。

研究干预：

分组干预：针灸联合昂丹司琼（联合组）的患者共接受两次针灸治疗，分别于手术前在病房进行 30-60 分钟和在麻醉后监护室麻醉苏醒后即刻进行，并在伤口闭合前 0-30 分钟静脉注射 8 毫克昂丹司琼。对照组（昂丹司琼组）的患者仅接受昂丹司琼治疗。

针灸治疗：针灸治疗采用双侧内关（PC6）、合谷（LI4）、足三里（ST36）和三阴交（SP6）。受试者取仰卧位，皮肤消毒后，将华佗牌一次性针头（规格0.25×40或0.25×25毫米，）垂直缓慢插入穴位。得气（穴位疼痛、酸、重、胀、麻的感觉）后，在各穴位进行捻、提、刺等手法，持续30秒。然后留针30分钟。针灸干预方案基于之前的文献综述和专家共识。所有针灸治疗均由具有至少3年临床经验的认证针灸师进行。

麻醉和围手术期管理 

所有参与者均接受TIVA 和气管插管。隔夜禁食后，患者被推入手术室，进行无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度和心率等监测，并进行脑电双频指数（BIS）监测。开放静脉通路后，滴注晶体溶液。采用瑞芬太尼、丙泊酚、咪达唑仑和/或依托咪酯进行麻醉诱导，丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉。确认意识消失后，静脉注射肌肉松弛药顺阿曲库铵。随后进行气管插管，连接呼吸机控制呼吸。所有患者在手术伤口闭合前 0-30 分钟接受 8 mg 昂丹司琼静脉注射预防PONV。手术结束后，患者被转运至PACU，待呼吸功能恢复正常后拔管。

拔管后，联合组患者接受一次针灸治疗。患者在PACU中接受监护，当生命体征稳定且Steward唤醒评分≥4时被送回病房。术后使用舒芬太尼镇痛，并通过患者自控静脉镇痛（PCIA）进行给药。 PCIA泵内注入100μg舒芬太尼稀释于100mL 0.9%生理盐水中，负荷剂量0mL，背景剂量2mL/h，单次剂量0.5mL/h，锁定间隔10min，镇痛泵使用时间为24小时。于术后6小时、24小时记录舒芬太尼的使用量。关于止吐救援治疗，对术后出现难以忍受的恶心或呕吐的患者静脉注射 10 mg 甲氧氯普胺。

鼓励参与者在整个试验过程中限制使用其他药物来治疗 PONV 和术后疼痛，如果使用，在伴随药物表格中记录详细信息。

患者报告结局指标：

主要结局：术后 24 小时内 PONV 的发生率。

次要结局：术后恶心 (PON)、术后呕吐 (POV) 和 PONV 的发生率；恶心和疼痛的严重程度；呕吐或干呕发作的次数（间隔 5 分钟定义为单独的发作）；参与者对 PONV 管理的满意度；术后舒芬太尼平均给药量；术后首次排气的平均时间。

统计学方法：

根据之前的研究，昂丹司琼组高危患者 24 小时内 PONV 的发生率为 65%，与针灸联合治疗时预计为 45%。根据计算，每组 94 名受试者的样本量能够提供 80% 的功效来检测 20% 的组间差异，双侧显著性水平为 5%。为了满足 10% 的脱落率，样本量增加到每组 105 名，则总共需要 210 名参与者。

所有分析均基于所有随机分配患者的改良意向治疗 (mITT) 人群，没有严重违反方案，即手术持续时间少于 1 小时、未接受分配的干预或转换为其他类型手术或麻醉。主要结局被描述为治疗效果、风险比和需要治疗的人数（NNT），并通过卡方检验进行评估。对排除手术取消患者的人群进行了敏感性分析，以验证主要结果的稳健性。为了比较次要结局，通过卡方检验分析 PON 发生率、POV 发生率、呕吐或干呕发作次数以及 PONV 管理满意度；使用 t 检验评估 PON 和术后疼痛的严重程度。通过 Wilcoxon 秩和检验分析镇痛药的平均给药量、术后首次排气的平均时间以及救援止吐药的平均使用量。使用逻辑回归模型进行预定义的亚组分析，包括组和亚组因素的相互作用，以检查术后 24 小时内 PONV 的发生率，包括针灸史、PONV 和/或晕动病史、是否有合并症、年龄和Apfel得分。考虑到所有患者的主要结局均已收集，因此未对缺失数据进行估算。双侧 p < 0.05 被认为具有统计显著性，使用 SAS 9.4 版进行统计分析。

结果：

1.患者特征：

基线特征 2021 年 1 月至 7 月期间对 334 名女性进行了资格筛查，其中 122 名不符合标准（65 名不符合资格，57 名拒绝参加），212 名随机分配接受静脉注射昂丹司琼或联合针灸治疗（图 1）。在随机参与者中，28 名被排除在 mITT 分析组之外（18 名手术持续时间少于 1 小时，2 名转为吸入静脉复合麻醉，4 名取消手术，2 名未接受昂丹司琼治疗，2 名退出研究且没有随访数据）。因此，该研究对 184 名参与者（联合组 91 名，昂丹司琼组 93 名）的数据进行了分析和呈现。

基线人口特征以及手术和麻醉相关细节在两个治疗组中分布相似（表 1）。纳入参与者的平均年龄为 42.7 岁（SD，11.2），62 名（33.7%）参与者之前接触过针灸，47 名（25.5%）有合并症。所有参与者均接受腹腔镜妇科手术（平均持续时间 88.7 分钟），并在伤口闭合前静脉注射 8 毫克昂丹司琼。

2.主要结果：

主要结局存在显著的组间差异；术后 24 小时内 PONV 的发生率，联合组为 44.0%，昂丹司琼组为 60.2%（表 2）。这意味着 6.2（CI，3.3-49.8）名患者需要接受联合治疗，以避免一名患者在最初 24 小时内出现 PONV。敏感性分析的结果是一致的（表1）。如果我们将术后恶心和呕吐分开，恶心的发生率（联合组与昂丹司琼组：44.0% vs. 60.2%）但不伴有呕吐（联合组与昂丹司琼组：27.5% vs. 23.7%）在联合组中较低。 

3.次要结果：

在不同的随访时间段（0-6、6-24和24-48小时），两组间PON、POV或PONV的发生率没有显著差异（表2）。术后 6 小时 PONV 和 PON 发生率观察到组间差异为−13.2%（CI，−27.4–1.0，p = 0.07），但不显著。

同样，联合组不同随访时间段内新发 PONV 的患者数量较低，但差异也不显著（表 2）。两组参与者的可信度和期望、呕吐发作次数、镇痛药的平均剂量、手术后首次力竭的平均时间以及救援止吐药的使用情况相似。在整个研究期间，两组之间在 PON 严重程度、术后疼痛严重程度以及对 PONV 管理满意度方面的视觉模拟量表没有发现差异（表 2）。亚组分析中没有证据表明联合组 24 小时内 PONV 的发生率存在差异（图 2）。

4.不良事件：

总共报告了16 种 AE，没有观察到显著的组间差异。一名患者报告了与针灸相关的 AE（治疗后穴位疼痛），但较轻微且具有自限性。两组均未发生严重 AE（表 3）。

·中西合璧述评：    

最新共识指南建议，应在常规临床实践中实施多模式预防策略，以避免中高危患者预防不足。然而，由于具有三到四个危险因素的手术患者发生 PONV 的风险仍然很高，因此需要与目前使用的预防方法不同的新预防方式。针灸作为一种非药物方法已被证明。一些研究表明，穴位刺激或穴位注射联合止吐药物可以进一步降低 PONV 的发生率，但证据质量仍然很低。此外，很少有针灸研究关注高危患者，并且迄今为止还没有研究探讨针灸和止吐药物联合作为 PONV 高危患者的多模式预防策略。

这项随机对照临床试验的结果表明针灸与昂丹司琼联合使用比单独使用昂丹司琼更能有效降低高度易感患者的 PONV 发病率。具体而言，与单独使用昂丹司琼相比，针刺联合昂丹司琼对预防术后恶心更有效，但对预防术后呕吐效果不佳。同时这种组合是一种安全的方式，不会增加不良事件的风险。

在该研究中，使用 Apfel 简化风险评分识别并招募PONV 高风险患者，术后24小时观察到联合组的PONV 发生率绝对风险降低 16.3%（相对风险降低：26.9%，NNT：6.2）。对于具有不同 PONV 基线风险的患者，与单独使用昂丹司琼相比，针灸联合昂丹司琼组在术后 24 小时内使具有 3 个 Apfel 危险因素的患者的相对风险进一步降低 17.8%，对于具有 4 个 Apfel 危险因素的患者，相对风险进一步降低 32.7%。这些结果与之前的研究一致，即一种预防方式可以将 PONV 的发病率降低约 20-26%，并证实针灸与公认止吐药一样有效。值得注意的是，亚组分析的结果显示，在具有4种风险因素的患者中，相对风险降低高达32.7%，这表明针灸对高风险患者更有效。尽管如此，与昂丹司琼组相比，联合组术后 6 h 的 PONV 发生率降低了 13.2%，事后分析显示，术后 6-24 h 发生 PONV 的新患者为 9.2%联合组较低，表明针灸在早期和晚期均有效。

该研究的局限性在于样本量计算是基于之前的研究，但这些研究很少使用手动针灸或测试针灸和昂丹司琼的联合效应，因此可能导致干预效果的不准确估计，主要结局的 95% CI 很宽。另外该研究未设计假针灸对照和没有进行更长时间的随访。PONV是一种复杂的生理现象，机制还未明确，针灸降低PONV发病率的机制可能涉及血清素传递变化或对脑脊液中β-内啡肽释放的影响。本研究涉及了针刺的预防PONV作用，未来可以开展针灸防治PONV的相关的机制研究。

该研究为指南建议和临床实践提供了相对高质量的证据。未来的研究仍要基于更大的样本量来确认本研究的结果以及对他人群的普遍性。

译稿：宋伟 王纯纯
述评：宋建钢
原始文献：

Yan, Shiyan et al. “Acupuncture combined with ondansetron for prevention of postoperative nausea and vomiting in high-risk patients undergoing laparoscopic gynaecological surgery: A randomised controlled trial.” United European gastroenterology journal vol. 11,6 (2023): 564-575. doi:10.1002/ueg2.12421  

声明：古麻今醉公众号为舒医汇旗下，古麻今醉公众号所发表内容之知识产权为舒医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。

打赏