成都市第五人民医院：基于病例组合指数、O/E值制定医院科室平均住院日目标

平均住院日(average length Of stay，ALOS)是指医院在一定时期内出院患者的平均住院天数，ALOS是对该医院的医、护、技力量的直接反映。同时也显示出该医院医疗资源的配置使用情况及综合管理水平，是评估医院的关键性指标之一。近年来，医院住院难、看病难一直困扰广大民众，虽然目前已提出提前预约、病区加床等一系列措施缓解以上问题。但并未得到有效解决。切实有效地缩短平均住院日，以保证临床医疗质量为前提下，可加速病床周转次数提高使用率，是提高科室的运行效率的一种管理方式。临床科室急需一种让各科室信服、合理的、行之有效的平均住院日控制方案。目前，疾病诊断相关分组(diagnosis Related Groups，DRGs)在国内日益普及，已成为医疗服务领域一种重要的管理工具。在理疗机构服务、医疗规划、预算支付、医师绩效服务评估等多个领域广泛应用。该方法以病例诊断和操作作为病例组合的基本依据，将病例的主要疾病、年龄、并发症等个体特征充分考虑，将临床过程相似、费用相当的患者分为一组。然而疾病诊断相关分组在实际应用过程中，需紧密结合医院的实际情况才能发挥其最佳作用。该研究通过应用该医院2018年病案首页数据，采用DRGs指标体系中的CMI值、平均住院日O/E值，探讨更为客观合理的适合该院制定平均住院日的方法，现报道如下。

01、分解平均住院日目标中现状

在解决缩短平均住院日的问题上，针对各临床科室制定平均住院日的方案是一个难题。目前传统的设定科室平均住院日的方法有用规定的同一标准去衡量所有学科，该方法基本不切合实际科室及病例间的差异，几乎不被应用;德尔菲法加头脑风暴法制定单病种质量控制标准.使用该方法时，病种个数较多逐一统计汇总至各科室目标值受到限制；参考各科室3年或5年的历史数据来定各科室目标等几种方法。其中，第3种方法最为常用。

DRGs依据患者的疾病诊断、年龄、治疗方式、手术操作、并发症、住院天数等因素来进行分组，组数越大，表明该医院医疗服务覆盖的程度越广。分组之后组内差异较小，组间差异较大，组内的个体可以直接相互比较。同时用疾病诊断相关分组和疾病管理智能分析和评估系统中的0/E值，辅以地区水平的参考评估。该文选取该院2018年的平均住院日为比对，结合医院自身的需求来制定2019年度的科室平均住院日目标，具有一定的指导意义。

02、基于CMI值及平均住院日O/E值调整法

该文利用DRGs指标体系中的CMI值、平均住院日0/E值来制定各科室的平均住院日目标。病例组合指数CMI是DRGs的核心指标，是国际上评判医疗服务技术难度的重要指标之一，可以用来描述一个医院收治病例难度的平均水平，同样它也可以用来描述一个科室收治病例难度的平均水平。病例组合指数(CMI)的值越大表明所收治患者的疾病疑难复杂程度越高，反之则越低。传统利用DRGs管理办法制定平均住院日，未考虑具体情况中病例的难易程度(即CMI)，这可能会导致平均住院日延长，该研究中将各科室的CMI值纳入考虑，统计出每个临床科室收治的DRGs组数和例数，从而汇总出科室的病例组合指数(CMI值)，依据具体科室收治患者的平均难易程度来制定平均住院日目标。个体0/E值(住院日或费用)=个体O值(住院日或费用实际值)/个体E值(住院日或费用预测值)，可作为对医疗效率、患者住院时间、费用管控等管理的指标之一。O/E值是自我与自我的对比，O/E值>1.代表该院收治患者的住院时间或费用还有压缩的空间，管理有待进一步提升，反之管理较好。通过每年不断建模及调整O/E值，设定不断提高的标准可帮助医院实现医疗的精细化管理，促进医疗质量持续上升。

2.1、DRG分组及平均住院日同期比

在疾病诊断相关分组DRG分组器中导入该院2018年各临床科室所有出院患者数据，将其进行分组。2018年各科室平均住院日同期比见图1所示，2018年该院共出院79815例，2018年平均住院天数8.66d。

2.2、测算各单科室的CMI值

在DRG分组器中导出分组数据，每个分析病例都有一个DRG组权重，按科室汇总总权重，除以科室的总例数即为科室的CMI值。

2.3、筛选出科室DRGs组内平均住院日OE值>1的病种

初步制定各科的平均住院日，筛选出科室DRGs组内平均住院日OE值>1的病种，这是此次调整科室平均住院日的关键。如图2所示:目前该院儿科的平均住院日为6.46d。住院天数0E值0.91，儿科整体的平均住院日较地区儿科平均住院日7.1d，少O.64d，但将儿科的DRGs组数据展开来看，可以发现其中有部分病种的平均住院日其实是高于地区同类病种的平均住院日，对于此类病种，我们将进行测算，去掉标化后多余的床日，对科室的平均住院日重新核算，得出科室今年的平均住院日目标值。计算过程：找到0E>l的DRGs病历组；地区标化住院日=平均住院日/住院天数OE值;标化后多余床日=地区标区标化住-DRGs组平均住院日；调整后平均住院日=(总出院者占用床日-标化后多余床日)/出院人数。见图3。

2.4、科室病种顺位

科室病种顺位，通过病案系统找到构成占比大的病种，对病种进一步追踪，具体分析治疗过程中导致平均住院日延长的各项因素。同时与科室人员共同讨论解决的办法，从而梳理出此病种的治疗流程。

03、讨论

平均住院日是反映一家医院医疗资源利用情况及总体医疗服务质量的重要指标之一，缩短平均住院日是为在保证临床医疗质量的基础上，提高科室的运行效率的一种管理方式。为此，该研究探讨寻找更为客观合理的适合该院制定平均住院日的方法，引入DRGs的指标中的CMI值、平均住院日0/E值，充分考虑了各临床科室收治患者的自身疾病特点，使患有同种疾病、使用同种治疗方式、疾病严重程度相当等的患者分入同一组，提高可比性，同时也充分体现了科学性、公平性及合理性，使医疗服务评价体系更加标准化。CMI值是评估医疗服务单位时重要指标之一，如果某医院收治患者中技术难度大、资源损耗多的比例较高，则CIM值大；反之CMI值较小。从病种层面对科室平均住院日进行评估与考核，用以解决因病种不同造成的住院天数差异，从而从病种层面计算出相应科室平均住院日的完成目标，更易被临床科室所接受。

该次平均住院日方案调整整体DRGs整体区分度较好，比传统方法更具说服力。从该院2017年、2018年的运行情况来看，通过该院对平均住院日的整体控制已好于周边的医院。2018年，未对平均住院日进行严格管理，但从整年的数据看，基本稳定在8.6d左右，并在医院CMI值从0.98上升到1.05的同时，平均住院日从8.69d略微缩短到8.65d，其中有15个科室的平均住院日同期略有下降(图1)。今年制定平均住院日，在保证医疗质量的前提下，进一步区分出高效、低效和无效平均住院日3种情况，为避免出现“鞭打快牛”现象，着重对低效、无效住院日进行压缩和减少。此次，需要所有临床科室人员全面参与、讨论平均住院日的制定。通过对每个科室近3年的运行概况、科室疾病顺位、病种结构和平均住院日极值等指标的数据剖析，帮助科室找到影响平均住院日的原因，梳理治疗中的节点、找到相应的调整策略。

综上所述，基于疾病诊断相关分组DRGs中的病例组合例数(CMI值)及平均住院日O/E值在医院科室平均住院日目标的制定中具有一定的适用性，同时说明用DRGs方法来管理平均住院日是一种良策。