医疗的第一宗罪“花费高”

医疗改革的前提是明确医疗存在的问题(problem，贬义)，好比治疗疾病首先要查清楚症状。倘若医生们在主要症状(基本问题)上没有共识，比如究竟是高血压还是低血压，那么治疗(改革)就会无的放矢，甚至乱箭齐发。

通常，世界各国的医疗都会面临三大问题(problems)：成本高、质量差、覆盖低(专业说法，不可及)。美国常常带头挨骂，被视为失败的典型，比如，人均医疗年支出居然高达5000美元，每年近10万人会死于医疗事故，至今还有超过4000万人未参保。

今天我们先来聊聊医疗这“第一宗罪”——花费高。

一、省钱还是花钱？

勤俭节约是中华民族的传统美德，所以我们几乎本能地批评“医疗太贵！”可是卫生经济学却有一个经典问题(question，非贬义)，我特别想分享给大家：

以美国为例，今天人均医疗支出是5000美元，而1950年时大概才人均500美元。简单一算，上涨了4500元。假设把这4500还给你，但是你再生病只能享受上世纪50年代的医疗——比如，医生只有当时的训练水平、医院只有当时的设备和当时的药品(那时应该已经发现磺胺、青霉素等抗生素，一些急性感染还是有药可救的)，你愿意接受这笔退款吗？

我想，多数人会选择“不愿意”。这是不是说明，几十年医学进步为我们带来的价值已远远超过4500美元？所以，控制医疗成本本身并不是目标！如果支出是物超所值，那么现在花得还不够。

二、治病还是保健？

当然，这并不是说，医疗花费越多越好。因为这些花费当中，也不都是合理的(或者说有价值的)。其中首当其冲的可能就是支付价格问题。

近些年来，我们一直致力于剥离药品、耗材对价格的干扰，以便更充分突出医务人员的技术劳务价值。这非常正确！但还不够！下一步仍有两个问题(problem)需要解决：

1.重苦劳，轻功劳

从本质上说，我们对医院(医务人员)的支付是基于他们做了什么(服务项目)，而不是他们做得如何(治疗效果)。当医务人员的劳动时间更长、劳动强度更大、或者技术难度和技术风险更高，我们支付的就更多。(眼熟不？此刻你应该想起大名鼎鼎的RBRVS)

其实，医疗行业应该像其它行业一样，除了评价劳动数量和技术含量，还要评价工作质量(治疗效果)。这就是美国CMS(有点类似我国医保局吧)把全美各大医院的心梗、心衰和肺炎的治疗死亡率公开挂在网上并奖励优胜者的原因。

2.重治疗，轻预防

以上的支付机制，还隐含着一个违背经济原则的逆向激励——它会导致医务人员争相去提供更精密的手术(报酬高)，而不屑去做一些常规的(但极为重要的)检查和随访。医学的基本规律是“预防胜于治疗”，可实践中却是“紧急胜于重要”。诸位可知，今日之紧急，无不来自于昨日未关注之重要。太多的疾病，如果我们平时不去预防和控制，到后来几乎必然要花费十倍百倍的代价来治疗。

我的好朋友，安贞医院一位心外科专家告诉我，长期的高血压会直接导致主动脉撕裂、主动脉夹层或主动脉更换等。还有我亲眼所见，一年做一次普通胃镜检查大概只需300元左右，可是罹患胃癌时化疗每三周的花费就可达5万(如果联合免疫或靶向治疗)。

性价比如此高的体检至今没有纳入医保，更不要说付费给医生护士打电话提醒病人按时服药或定期检查。当然，这也不是我们一家的问题，预防不足和慢性病治疗不足，是全世界的通病。

这就回到一个根本问题(question)，我们究竟为什么买单？是疾病的治疗(有病能治)，还是健康的保持(无病需治)。

其实另一个行业就做得很好——汽车。记得我小时候，汽车经常会抛锚在路上，这时候我就要和父亲一起推车，不管是烈日当头，还是水漫金山。时至今日，有了4S店的定期保养(预防)，我们偶尔才会需要把车送到店里去大修(住院)，更是几乎看不到有车坏在路上(急诊)。

三、约束还是激励？

显然，我们要为健康买单，而不是治病。这就像购买航空险，多数人希望的是自己平安到达目的地，而不是得到巨额赔偿。要实现这个目标，意味着要有外部专家(懂医疗)来监督和干预医务人员的行为，使医院真正以我们的健康为中心，或者，有那么一套内在激励机制，让医务人员“自动”这样做。

从全世界的改革实践来看，后者效果要更好一些。比如，美国曾经大行其道的管理式医疗(managed care)，现在已经岌岌可危。它的本质特征就是试图通过保险公司来严格监督医疗过程。当然，造成这个局面的原因是多方面的。

医疗行业极为特殊，医务人员在其中居于绝对的主导地位，你永远别想真正控制住医生的笔头。如果你不赞同，那我换种说法，约束医生需要极高的管理成本。另一方面，医务人员整体是拥有极高职业道德的一群社会精英，所谓“才不近仙，德不近佛者不能为医”。医疗行业的这些特点共同决定了对于医务人员，激励胜于约束。

所以，如果某家医院开发了一套胃肠镜检查的提醒系统，某位医生能时常帮助患者控制血糖，某名护士能定期提醒患者高血压检查，或者是一些医院想尽办法降低心脏搭桥手术的死亡率和并发症，我们的支付体系何不给予一些奖励？奖励医疗质量(临床效果)和健康价值(不要生病)，而不是医疗服务的数量和难度，这也许是医疗服务的支付方与提供方在价值体系上的根本区别。

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