【骨麻征途】采用不同麻醉技术对于腰椎手术预后影响的比较

翻译：金迪；审校点评：朱腾飞

海军军医大学附属上海长征医院

既往研究表明，与全身麻醉相比，选择区域麻醉有益于骨科手术患者预后。然而，目前关于麻醉方式的选择对脊柱手术患者预后影响（包括出血和输血，血流动力学稳定性和术后早期疼痛评分）的研究结论尚不统一，故这些益处是否存在于接受脊柱手术的患者仍待进一步研究。来自纽约特种外科医院的研究团队进行了一项回顾性研究，比较了麻醉方式的选择对腰椎减压术临床转归的影响。该研究结果于2023年1月发表在《美国区域麻醉与疼痛医学学会》杂志。

研究方法

该研究是根据《赫尔辛基宣言》（1964年）及其后续修正案的伦理标准进行的，由特殊外科医院机构审查委员会授予豁免。该研究是根据加强流行病学观察性研究的报告（STROBE）指南报告的。 患者人群‍‍

利用美国外科医师学会国家外科质量改善计划的基于人群的数据集，提取出自2009-2019年所有通过全身麻醉（GA）和腰麻或硬膜外麻醉（RA）接受腰椎手术的患者临床资料，并根据《最新操作术语》筛选术式为“腰椎减压术、椎板切除术、椎板切开术、椎间孔切开术及联合手术”。收集的基线特征包括：年龄、性别、种族、体重指数（BMI) 、吸烟状况、美国麻醉师协会（ASA）身体状态分类、功能状态（依赖性、独立性）、合并症（糖尿病、慢性阻塞性肺疾病 、心力衰竭、高血压、透析、癌症和出血疾病）以及手术时长；但排除了创伤、骨折、肿瘤、感染手术；对象≤18岁的患者以及采用其他麻醉方式的案例(未记录、腰-硬联合麻醉、监护麻醉)。

研究产出

研究关注的主要结局为术后30天内是否发生并发症，包括了心肌梗死、心脏骤停、肺炎、计划外插管、呼吸机撤机失败、肺栓塞、深静脉血栓、进行性肾功能不全、急性肾功能衰竭、卒中、输血、伤口裂开、尿路感染、手术部位感染(浅表伤口、深部伤口、器官或腔隙)、脓毒症、感染性休克。次要结局关注了不同麻醉方式在术后个体并发症、出院去向、住院周期、二次入院、二次手术及30日死亡率等方面的差异。

统计分析

鉴于观察性研究的非随机性，为减少接受不同麻醉方式的患者组间因素不均衡，根据临床相关协变量，包括年龄、性别、BMI、ASA分级和手术，计算患者进行腰椎手术时接受全身麻醉的概率，再将麻醉类型作为处理因素，以 3：1对全麻患者与椎管内麻醉患者行倾向性匹配。

评估两组术后结局差异时，对二分类变量和分类变量采用Fisher's 精确检验,对连续变量则采用秩和检验。另外研究通过逻辑回归来评估麻醉方式与并发症发生、再入院和住院周期的关系。

研究结果

研究共有153224例病患的案例，除去例外及排除条件合计2214例之后，共有151010例接受腰椎手术的患者纳入分析，有149996例(99.3%)为全麻, 1014例(0.67%)为椎管内麻醉。全麻组中有171例患者进行了腰麻或硬膜外麻醉(0.1%)。表1展示了匹配前后不同麻醉类型的患者相关和手术相关的基线特征。进行PS匹配后，3042例全麻患者（GA组，占比75%）与1014例椎管内麻醉患者（RA组，占比25%）相匹配， 两组除了GA组平均手术时长较RA组多18分钟（SMD=0.317）以及种族原因(接受RA的非裔美国患者；SMD 0减少5倍）之外， 在年龄、性别、BMI、门诊入院及ASA分级方面均无统计学差异。

表1 

未匹配和匹配后两组的术后并发症、住院周期和出院去向情况见表2。未进行PS匹配时，GA组术后总体并发症发生率(n=8602/149996, 5.7%)明显高于RA组(n=25/1014, 2.5%;p<0.001)， 但经过倾向评分匹配(  GA ：110/3042,3.6% ；RA ：25/1014,2.5% ；p=0.085 ）后，在不匹配的比较中，深静脉血栓发生率（0.4% vs 0；p=0.017）、再手术（2.5% vs 1.4%，p<0.03）和再入院（4%  vs 2.5%，p=0.002）， 匹配后组间差异无统计学意义。值得注意的是，GA组输血发 生率明显高于RA组且住院周期更长，在未调整或倾向评分匹配的比较中，两组之间的其他并发症没有显著差异。 ‍

表2

在未经调整的分析中， RA相对住院周期较短，再入院、并发症发生率显著较低；而在使用倾向评分作为协变量分析后，麻醉类型与再入院相关性并无统计学意义，但RA仍与住院周期缩短及并发症减少相关（表3）。

表3

研究结论

该研究表明，与GA相比，RA对腰椎手术后预后的益处很少。虽然RA与更少的并发症、更低的输血发生率和更短的住院周期相关，但这些有统计学意义，而影响的程度很小，临床意义并不能确定。 既往关于麻醉方法对腰椎手术预后影响的临床研究很少，且研究多关注术后疼痛、PONV发生、输血等方面，遗憾的是其结果不完全统一。大样本的回顾性研究有助于克服前瞻性研究时相关的方法和盲法限制。此外，大量可用的患者样本有助于发现术后的罕见事件和并发症。

该研究利用ACS-NSQIP数据库里大样本的患者信息，并通过PS评分进行组间匹配，大大降低了两组间的基线特征差异。研究发现与GA相比，RA在腰椎手术后并发症更少，输血更少，LOS更短。这可能与交感抑制引起术中低血压有关，术中出血减少，改善了手术条件，缩短了手术时间。 然而对于脊柱手术而言，选择麻醉方法时要考虑相关风险，例如，肥胖患者和困难气道患者进行俯卧位手术，手术时间过长、合并症所致的椎管内麻醉效果不佳；硬脊膜穿刺后头痛、硬脊膜外血肿或神经损伤风险。

谨慎仔细的患者选择、计划和手术团队之间的共识很可能是使用RA的成功结果的关键 。令人兴奋的是 ，描述 “清醒脊柱手术 ” 的外科文献报告正在出现， 与目前的结果相反， 这在患者满意度和其他重要结果方面提供相当多积极的结果——尽管目前主要还只存在于比较个案的病例、小规模研究或机构经验 。此外， 这些报告倾向于赞扬脊髓麻醉联合区域镇痛技术的好处——但是这同样还没有被充分研究或被证明能为腰椎手术后恢复带来显著的益处 。

结论

对美国外科医师学会国家外科质量改善计划的基于人群的数据集数据的分析发现，与GA相比， RA对腰椎手术后的结果没有什么明显的益处 。RA与较少的并发症 、较低的输血发生率和较短的住 院时间相关， 但这些影响的幅度很小，临床意义不确定 。值得注意 的是， 我们没有发现GA比RA对任何个体并发症或其他的结果有任何促进效果， 这表明在适当的患者中其实可以考虑这两种技术 。考虑到接受RA治疗的患者比例较小，而且缺乏关于接受脊柱手术的患者的技术特异性风险和益处的前瞻性数据，我们在解释这些结果时需要保持谨慎 。根据这些，这里提出的结果表明， RA可能是改善腰椎手术后预后的一个可改变的因素。

骨麻征途点评

当今外科手术特别是脊柱手术日趋于精细化、复杂化，外科医生要求良好的手术条件，患者希望舒适性好，康复快。这对麻醉医生来说是一个新挑战，也就要求我们要不断寻找最佳的麻醉方式。已经建立了许多研究比较不同的麻醉方式对脊柱手术预后的影响，结果一直是有争议的。在我院，麻醉医生及外科医生在结合患者自身条件、手术需求、医疗条件等综合考虑下，在麻醉方式的选择上更倾向于全身麻醉，区域麻醉是极少运用的。对于部分满足条件的患者来说，区域麻醉或许是个可以考虑的选择。

本文选题新颖，通过从ACS-NSQIP数据集中提取了2009年至2019年间接受腰椎手术的患者的临床信息，通过回顾性研究为读者揭示两种麻醉方法的初步比较结果。本研究表明，与全身麻醉相比，区域麻醉与腰椎术后并发症减少有关，输血发生率较低，住院周期较短，但这些影响的程度很小，临床意义并不能确定。采用区域麻醉的手术往往是孔镜下微创腰椎手术，所以输血少、并发症少并不完全是麻醉的影响，而是手术本身的直接因素。且本文收录的区域麻醉患者数量太少，样本完备度不高，可能会造成结果存在较大误差，所以在广泛建议使用之前，应该对该技术特定的风险和益处进行更多的前瞻性研究。我们期待有更多相关研究出现，以指导我们的医疗行为。

编译：金迪

审校点评：朱腾飞

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