肝功能较差的晚期患者能够接受免疫治疗吗？

近年来，免疫治疗崭露头角，作为治疗晚期HCC的一种新兴方法，引起了广泛的关注。免疫治疗的核心是通过抑制免疫检查点来增强免疫系统对肿瘤的攻击力。这一策略已在多种癌症类型中取得了显著的成功，但在HCC中的应用仍在研究和临床试验阶段。

然而，尽管免疫治疗在一些HCC患者中表现出潜在的治疗效果，但并非所有患者都能从中获益。研究发现：患者的肝功能状态可能对免疫治疗的效果产生重要影响。一些HCC患者患有肝硬化或肝功能减退，这使得他们的肝脏更加脆弱，容易受到药物的影响。近期发表在JAMA NETWORK上的研究证实如果患者的肝功能较差，尽管他们在接受ICI治疗时可能面临更大的挑战，但仍能受益于ICI治疗。 

·方法·

这项研究采用了系统性回顾和荟萃分析的方法，涵盖了来自22项研究的数据，包括了699名Child-Pugh B级别和2114名Child-Pugh A级别晚期HCC患者。这些患者接受了以ICI为主的免疫治疗。研究比较了两组患者在治疗反应、生存率和不良事件方面的差异。

·结果·

研究结果证实了肝功能状态对于晚期HCC患者接受免疫治疗的影响。尽管Child-Pugh B肝功能的患者在治疗效果和生存方面表现出较差的趋势，但免疫治疗仍然被证明是安全的，不会显著增加不良事件的风险。具体数据如下：

Child-Pugh B患者对免疫治疗整体反应较差：

对于Child-Pugh B肝功能的HCC患者，接受免疫治疗后的整体临床完全缓解率（ORR）为14%。这意味着：在Child-Pugh B肝功能的患者中，只有14%的人获得了明显的肿瘤缩小或消失。

疾病控制率（DCR）为46%，这表示了大约46%的Child-Pugh B患者在免疫治疗后的一段时间内保持了肿瘤的稳定或有所改善。

与Child-Pugh A肝功能的患者相比，Child-Pugh B患者的ORR和DCR较低。具体来说，Child-Pugh B组的ORR和DCR分别为Child-Pugh A组的约60%和64%。

这表明Child-Pugh B患者在免疫治疗方面的整体反应较差，肿瘤控制的效果也较差。

Child-Pugh B患者对免疫治疗预后也较差：

Child-Pugh B肝功能的患者接受免疫治疗后，总生存率（OS）中位数为5.49个月。这表示在治疗后，Child-Pugh B组的患者中有一半在5.49个月内生存下来。

无进展生存率（PFS）中位数为2.68个月，这表示在治疗后，Child-Pugh B组的患者中有一半在2.68个月内未出现疾病进展。

与Child-Pugh A肝功能的患者相比，Child-Pugh B患者的生存状况较差。总生存率（OS）和无进展生存率（PFS）均显示Child-Pugh B组的患者具有更高的死亡和进展风险。

这表明即使在考虑竞争性肝病因素和更高的肝功能不全相关死亡风险的情况下，Child-Pugh B肝功能的患者在免疫治疗方面的预后也较差。

较差的肝功能并不会造成额外不良反应：

Child-Pugh B组患者的任何等级免疫相关不良事件（irAEs）的发生率为31%，其中严重（三级或更高级别）irAEs的发生率为7%。

与Child-Pugh A组相比，Child-Pugh B组的患者在免疫治疗期间没有明显增加任何等级或严重免疫相关不良事件（trAEs）的风险。

引人注目的是，Child-Pugh B组的患者在irAEs的风险方面甚至较低，可能与疗程较短有关。

·总结·

研究发现：Child-Pugh B肝功能的晚期HCC患者在接受免疫治疗时表现出较低的ORR和DCR。Child-Pugh B肝功能的患者在OS和PFS方面表现出较差的预后。不管是通过单变量还是多变量分析，Child-Pugh B肝功能都与更高的死亡和疾病进展风险相关。

尽管某些Child-Pugh B患者可能会从免疫治疗中获益：将免疫治疗与索拉非尼治疗进行了比较，发现Child-Pugh B患者对免疫治疗的反应率较高，且生存率相对更长。但整体上仍需改进治疗效果。安全性方面：在免疫治疗期间，Child-Pugh B患者的任何等级或严重trAEs的风险与Child-Pugh A组相比没有明显增加。

因此，研究者最后强调：研究的未来方向可能包括寻找肝功能改善策略，以及评估ICI治疗与其他治疗方式的组合是否能够提高肝功能受损患者的治疗效果。

参考文献

Xie E, Yeo YH, Scheiner B, et al. Immune Checkpoint Inhibitors for Child-Pugh Class B Advanced Hepatocellular Carcinoma: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Oncol. Published online August 24, 2023. doi:10.1001/jamaoncol.2023.3284

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