引起昏迷的脑病变包括哪些?临床上应如何鉴别?

(1)引起昏迷的脑病变

包括：

1)幕上结构病变(supratentorial structural lesions):昏迷通常由占位性病变(如硬膜外或硬膜下血肿、颅内血肿、卒中性脑水肿、脑炎等)引起脑干继发损伤如脑疝所致，当上位脑干和丘脑相继受累，患者可自嗜睡、昏睡而进入昏迷，高度提示需进行紧急的外科治疗。 皮质广泛性或弥漫性损伤导致皮质功能深度抑制状态在临床少见，颅内压增高本身通常不引起昏迷。

2)幕下结构病变(subtentorial structural lesions):急性脑桥或中脑病变，如脑桥出血、基底动脉尖综合征可影响ARAS引起昏迷。头外伤对上部脑干产生剪切力或扭转力可直接导致ARAS损伤。此外，幕下小脑病变使脑干上部直接受压或通过天幕裂孔上行疝压迫脑干网状结构可引起昏迷。双眼向病灶侧凝视麻痹和出现核间性眼肌麻痹高度提示幕下病变。

3)弥漫性脑病(diffuse encephalopathies)或代谢性昏迷(metabolic coma):弥漫性脑水肿及合并脑疝，选择性易受损区域缺氧、代谢性损伤均可导致昏迷。例如，肝性、尿毒症性、缺氧性、低血糖性及镇静药引起的昏迷。昏迷前出现扑翼样震颤(asterixis)、震颤和肌阵挛是提示代谢性脑病的重要线索。ARAS对中毒和代谢性损伤有一定的抵抗力，但严重药物中毒或缺氧缺血损伤可引起ARAS功能障碍。 引起昏迷的脑病变鉴别 见表1。

表1引起昏迷的脑病变的鉴别诊断

昏迷常见的四类病因及导致昏迷的疾病包括：

(1)中枢神经系统(CNS)局灶性病变  根据病史、症状、局灶性体征和影像学检查所见。

1)脑外伤：硬膜下或硬膜外血肿、颅内出血、脑或脑干挫裂伤、弥漫性轴索损伤。

2)颅内感染：脑脓肿(细菌性、真菌性、弓形虫性等),脑干脓肿，局灶性脑炎(单纯性疱疹),重症脑囊虫病。

3)脑卒中：脑出血、  (大面积)脑梗死、脑桥出血、小脑出血、脑干梗死和小脑梗死等。

4)脑肿瘤：原发性或转移性，特别是大的或多发性病变，或伴明显的脑水肿。

(2)CNS弥漫性病变  

根据病史发病时无局部症状，查体无局灶性体征，影像学检查经常正常或无诊断意义或有相应的病变指征。

1)外伤：弥漫性神经系统损伤、颅内压增高、外伤性蛛网膜下腔出血。

2)颅内感染：各种原因脑(脊)膜炎(尤其细菌性)、病毒性脑炎、乙型脑炎、脑炎。

3)脑血管疾病：自发蛛网膜下腔出血、高血压脑病。

4)癫痫发作：惊厥性或非惊厥性、全面性强直-阵挛发作、癫痫持续状态。

(3)系统性疾病

如肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、糖尿病性昏迷、高渗高血糖性昏迷、低血糖昏迷、甲状腺危象、垂体性昏迷、黏液性水肿昏迷、低钠血症和Addison病危象等。

(4)代谢性/中毒性疾病

1)低氧血症、全心肌缺血、高碳酸血症、高山性昏迷等。

2)低血糖、高血糖、酮症酸中毒。

3)电解质紊乱：如低钠血症、高钠血症、高钙血症。

4)肝脏衰竭

5)肾脏衰竭。

6)甲状腺疾病：甲状腺危象、黏液性水肿昏迷。

7)体温过低：暴露。

8)物理性损害：中署、触电、淹溺、CO中毒等。

9)药物和毒素：如酒精中毒、麻醉药及巴比妥盐、苯二氮草类及其他镇静剂和抗焦虑药、抗抑郁药、吩噻嗪类及其他抗精神病药、抗癫痫药、多种违禁药物、农药中毒、化学品中毒、动物或植物毒素中毒。

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