72岁男性，肾病综合征+高血压+ Scr增高

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第162弹

72岁男性，5年前尿检显示蛋白和潜血均为阴性，但2年前，尿检显示蛋白尿++和潜血+++ 。同时，患者出现肾功能障碍，Scr 1.34 mg/dl（3年前为 0.84 mg/dl）。一年前出现腿部水肿。两周前因腿部水肿加重，在另一家医院住院。当时化验结果显示：血清蛋白为 4.8 g/dl, 白蛋白 2.8 g/dl，尿蛋白 5.1 g/d, 尿潜血 ++++，诊断为肾病综合征。经休息和服用利尿剂，水肿好转，转入我院进一步检查

既往史：高血压至少5年，没有糖尿病个人史或家族史。有高血压性视网膜病变，但没有糖尿病性视网膜病变。有长期吸烟史（30包年），但20年前戒烟

体检：BW 71.8 kg，身高 169 cm，血压 200/100 mmHg。

实验室检查：

•BUN 33.4 mg/dl，Scr 2.1 mg/dl •总蛋白 4.7 mg/dl，白蛋白 3.0 mg/dl，总胆固醇 254 mg/dl，低密度脂蛋白胆固醇 174 mg/dl；糖化血红蛋白 5.4% •血清蛋白电泳正常；血免疫固定电泳未发现单克隆蛋白 •CH50 51.8 U/ml（正常 25–48 U/ml）；C3 75 mg/dl（正常为 86–160 mg/dl）；C4，32 mg/dl（正常值 17–45） •抗核抗体 1:40，类风湿因子 84 IU/ml，抗环瓜氨酸肽抗体 阴性，乙型和丙型均为阴性 •骨髓活检显示浆细胞数量为1.2%，未发现恶性肿瘤、做肾活检明确病因

1、荧光

IgG、IgM、IgA 和 C3 均为阴性；白蛋白 +，沿着GBM线性；纤维蛋白原、纤连蛋白以及κ和λ轻链 ±-+，在系膜区、外周毛细血管袢

2、光镜

23个肾小球，3个球性硬化。其余肾小球显示系膜基质增加，局灶呈结节样改变。4个肾小球中发现毛细血管微动脉瘤，5个肾小球中有纤维蛋白帽（fibrincap）病变）。入球小动脉有透明变性，但未见polarvasculosis病变。小叶间动脉有内膜中度增厚。30% 的皮质有肾小管萎缩和间质纤维化。刚果红染色呈阴性

3、电镜

系膜基质增加，在内皮下区域有电子致密物质（图2a，*标记）。结节性病变周围区域的内皮细胞与GBM分离，内皮下区域的扩张（图2b）。也有一些密度较高的电子致密物伴有脂质颗粒样物质占据内皮下区域（图2c）。GBM增厚，有足突融合。未见原纤维样结构

诊断与鉴别诊断？

诊断与随访

诊断：

特发性结节性肾小球硬化症（ING）伴有大量纤维蛋白帽

渗出性病变

• 渗出性病变（exudative lesion），也有人认为应该叫渗入性病变（insudative lesion），是指血浆蛋白和脂质沉积于非血管腔部位。因为没有炎症围绕其周围，这些病变被认为是“吸收”造成的。其形成机制考虑与血流动力学增加和内皮损伤有关 

• 渗出性病变从形态上来说分为两种：均质状、嗜酸性的沉积物和非均质状、含有泡沫状、网状和空泡样物质的沉积物 

• 根据沉积部位，肾脏的渗出性病变分为四种：出、入球动脉的透明样变；位于肾小球毛细血管内的纤维蛋白帽（ fibrin cap ）；位于鲍曼氏囊内的囊内滴（capsular drop ）；以及位于小管的渗出性病变 

• 虽然渗出性病变并不是糖尿病肾病（DN）所特有的，相对其他肾脏疾病来说，其发生率的确在DN中更高 

• 肾小球和小动脉的渗出性病变与 DN 患者的肾脏预后相关，尽管这种关联不如间质纤维化/肾小管萎缩 (IFTA) 或结节性病变那么强

• 出、入球动脉的透明样变

在DN中往往两者都有病变，而其他疾病多累及一种小动脉；动脉壁上的渗出性病变多表现为均质状，非均质状较为少见

• 纤维蛋白帽（fibrin cap）

这个定义不是太有道理，因为在这个病变中一般没有纤维蛋白成分。其病变可以表现为均质嗜酸性，也可以表现为异质透明，或者二者混合 

纤维蛋白帽位于毛细血管袢中内皮细胞和GBM之间。有时候大的纤维蛋白帽看上去像是在毛细血管腔内，但仔细看会发现还是位于被压缩的内皮细胞和GBM之间。如下图A的光镜所示：红、蓝色箭头之间是纤维蛋白帽。在光镜下，有时候很难与透明血栓（hyaline thrombi）鉴别，因为后者也可以浸润到内皮下。不过纤维蛋白帽往往伴有系膜溶解、结节样改变、微动脉瘤(microaneurysm) 等病变。电镜下（图B）可以看到在渗出性沉积物（a）和系膜（m）之间有被压缩、扁平的内皮细胞核（在弯曲的箭头之间），a处的沉积物主要为细颗粒状，也有小的聚集体（空心箭头，可能是纤维蛋白）、空泡和少量膜状物质 

在早期DN少见，后期尤其是废弃型的硬化小球

• 囊内滴（capsular drop ） 

病变位于鲍曼氏囊壁和壁层上皮细胞之间（如下图所示），有时候位于分层的囊壁之间 

按其表现分为两种：均质嗜酸性的沉积物表现为小、明亮、有光泽、无细胞、呈球状，往往靠近血管极；非均质状的沉积物表现为大、苍白、泡沫状、颗粒状、絮状或网状外观，内含大小不一的空泡，往往靠近尿极

做血浆蛋白染色（如IgM），大部分均质嗜酸性的沉积物为阴性（下图，红色箭头），而非均质状的沉积物表现为阳性（黄色箭头） 

位于血管极的均质嗜酸性囊内滴往往不与毛细血管袢粘连，血管极周围的小血管的管壁也往往看到渗出性物质，所以会推测这些物质穿过血管壁和鲍曼氏囊壁，形成局部的囊内滴；而位于尿极的非均质性囊内滴往往与毛细血管袢粘连，粘连部位的基底膜会出现局部缺失，导致血浆成分沉积于鲍曼氏囊壁

• 小管的渗出性病变 

病变位于小管基底膜和上皮细胞之间，多见于小球与小管连接处的近端小管，但也可以见于远端小管 

其形成的机理更多推测是通过从管周毛细血管或附近的小动脉渗出，进入小管基底膜内 ØDN中，小管的渗出性病变（PTBMIL）与其他病变，尤其是IFTA相关性很高

研究表明：DN中，小管的渗出性病变越重，肾脏存活率越低

上期发散性思维的问题

以下三种血管病变，哪种和DKD的相关性差一些？

回答

动脉内膜纤维化

本期发散性思维的问题

以下图片中，渗出性病变（绿色和黄色箭头）位于肾脏的什么结构上？

参考文献

1.Clin Exp Nephrol. 2011 Dec;15(6):937-41

2.http://ilovepathology.com/diabetic-nephropathy/

3.https://www.arkanalabs.com/diabetic-nephropathy/

4.Nephrol Dial Transplant. 2014 Jan;29(1):109-18

5.Hum Pathol. 1994 Nov;25(11):1213-27

6.PLoS One. 2017 Aug 15;12(8):e0183190

By 肾世风云·Haiyang

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