【话险危夷】证据分析:围手术期低血压会导致肾损伤吗?

关键词

急性肾衰竭、急性肾损伤、平均动脉压、围术期低血压、术后急性肾损伤

摘要

背景:急性肾损伤(AKI)常见于术后，与患者预后不良相关。广义的围手术期低血压与包括AKI在内的各种并发症相关。

概要：持续严重肾灌注不足本身不会引起持续性AKI。血压水平与术后肾损伤相关的证据主要是回顾性的和观察性的，因此可能被暴露、混杂因素和介质之间复杂的相互作用所误导。

关键信息：为了更好地了解围手术期血流动力学管理如何影响肾损伤的发生，需要进一步研究围手术期低血压和肾功能不全之间的关系，并确定低血压多大程度上波动是导致肾损伤的因素。

前言

急性肾损伤(AKI)是一种常见的术后并发症，与发病率和死亡率相关。围手术期低血压的定义并不一致，但通常与包括AKI在内的不良后果相关。血压和术后AKI相关的证据主要是回顾性和观察性的；因此，它可能会受到患者和手术相关因素以及为纠正低血压而实施的干预措施的影响。这些限制导致围手术期低血压和AKI之间因果关系的不明确。

围手术期低血压

术前和术中低血压与患者因素(年龄、诱导前平均动脉血压[MAP]、合并症)、麻醉因素(药物选择和给药、脊髓麻醉、机械通气引起的心肺相互作用)和手术相关因素(心脏手术、移植手术、手术引起的炎症、失血)有关。术后低心排血量、败血症和腹部或肺部并发症与低血压的发生有关，这一点被目前有限的监测手段所低估。

术中低血压的定义范围意味着对其发生率的估计很困难。这种变异性和缺乏证据表明已建立的平均动脉压水平降低了肾损伤的风险，这两个因素导致围手术期低血压和AKI之间的因果关系不明确。大量研究发现与肾脏自动调节血流生理学相一致，MAP低于55-60毫米汞柱与术后AKI相关。几个小组假设了不同的MAP阈值，通常采用个性化的方法，与较低的AKI发生率相关。

血流动力学与术后肾损伤

术后AKI的发生波动较大，受患者和手术相关危险因素的影响。腹部大手术后其发生率约为10%，肝移植后可超过60%。术后AKI与短期和长期死亡率增加相关，其严重程度与负面结果相关。

肾灌注压是MAP与肾背压的差值，即中心静脉压(CVP)或腹内压(IAP)。尽管动脉压力波动，肾脏可以通过血流自动调节来保持灌注和肾小球滤过率。当自身调节系统不能维持足够的肾血流量(RBF)时，肾脏可能发生全面性和局限性缺血。值得注意的是，使用平均动脉压作为肾灌注压的生物标志物可能缺乏准确性。使用平均肾灌注压可以克服这一局限性，通过整合反压(即CVP或IAP)作为肾静脉压的替代品。这种方法的局限性在于CVP或IAP很少被衡量。此外，尚无临床试验证实靶向肾灌注压(而非MAP)可预防术后AKI发作的假设。

低血压作为AKI病因的潜在作用主要来自几十年前的观察。尽管如此，最近的研究表明，AKI并不普遍与RBF减少相关，即使在心脏骤停后的极端例子中也是如此。

翻译数据指出，与RBF的长时间完全中断不同，持续的低灌注本身不会导致持续性AKI。随后的肾脏结构改变在人类中比在动物模型中更轻。

因此，在手术环境中实验性的RBF减少会导致肾脏排泄功能的突然丧失，而这种丧失随着生理RBF的恢复是可逆的。AKI后RBF自动调节发生改变，因此因其他暴露而遭受肾损伤的患者可能更容易受到血流减少对肾功能的有害影响。

围手术期低血压与AKI的关系

回顾性数据表明，术中低血压是肾脏不良结局的一个危险因素，随着暴露时间和严重程度的增加而增加，尤其是在有术前危险因素的患者中。这些关联可能会被患者和手术的特定因素以及纠正低血压的干预效果所混淆(如图1所示)。围手术期低血压和AKI之间建立因果关系的另一个界限是手术环境中缺乏RBF、肾灌注和氧合评估的有效方法。

质量倡议共识指出，将术中MAP控制在60-70 mm Hg与AKI发生率较低相关。不仅低血压水平与AKI有关，暴露持续时间也与AKI有关。虽然避免过低的血压似乎是合理的，但目前尚不清楚以较高的血压为目标是否会降低AKI的发生率。追求这一目标可能矛盾地导致相反的结果:液体和静脉充血对肾功能有潜在的负面影响。自由使用血管活性药物可能会增加AKI的风险，并且意味着更多地采用侵入性监测方法，这可能会产生有害后果。

实验研究表明，对于存在导致自身调节适应性较差的危险因素的亚人群，最佳围手术期血压目标可能更高。吴等人对接受重大胃肠手术的老年慢性高血压患者进行评估，得出结论，将术中 MAP 维持在80-95 mm Hg可降低术后AKI的发生率。Futier等人将接受腹部手术的高危患者随机分为严格血压控制组和常规血压控制组（INPRESS 试验）。干预组的收缩压保持在个体参考值的10%以内，与对照组相比，肾功能不全（RIFLE 风险阶段或更高）的风险显着降低，具有统计学意义。这些试验存在各种限制：术后MAP得到不同程度的控制;未记录低血压事件的持续时间和严重程度。最重要的是，这两项试验都存在非常高的1型错误风险，样本量相当小，干预效应量非常乐观。在这两项研究中，AKI是复合主要结局的一部分，可能会稀释AKI作为独立结局的效应量。

尽管如此，一些临床试验未能一致表明围术期血压目标与AKI之间的关系（如表1所示）。之所以未能明确地建立因果关系，可能是因为我们未能在个体水平上识别MAP阈值。

一项评估卒中量优化的试验，将接受骨科大手术的高危患者的MAP控制在基线值的30%以内，没有发现AKI的统计学降低。作为更大的队列研究（血脑屏障研究、生物标志物、血压和BIS）的一部分，Wanner等人报告称，458名接受重大非心脏手术的高危患者，随机分配至术中血压为>75mmhg或>60mmhg，其并发症的综合结果无统计学意义的降低。

围手术期缺血评估-3（POISE-3）试验评估了两种旨在避免低血压和高血压的策略对接受长期降压治疗的非心脏手术患者30天内发生主要血管并发症风险的影响。它没有证明低血压和AKI之间存在直接的因果关系。正在进行的肾脏亚研究将提供更多的见解。GUARDIAN（严密的围手术期血压管理可减少严重的心血管、肾脏和认知并发症）目前正在招募患者，并可能具有重要的临床意义。IMPROVE multi（NCT 05416944）设想用于测试个性化围手术期血压管理对包括AKI在内的综合结果的影响。

图1.有向无环图（DAG），显示了手术暴露、低血压发生和AKI之间的相关性，包括混杂因素和调节因素之间的复杂相互作用。

替代性损伤机制

除低血压依赖性低灌注外，多种机制可能导致术后 AKI；此外，该人群特有的各种合并症的复杂影响促进了肾功能障碍的发展（如图 1 所示）。

这项研究有几个局限性。由于单中心和观察性研究设计，结果可能会受到测量和未测量混杂的影响。进一步的血小板参数，例如MPV和血小板与淋巴细胞的比率(PLR)，不适用于本研究。关于血小板计数的诊断价值，没有考虑健康个体的对照组。最后，本研究没有关于长期死亡率的信息。

肾脏微循环功能障碍、内皮和血管损伤、炎症和体液激活对肾功能的影响可能比整体 RBF 的变化更大。手术会诱导损伤相关的分子模式、炎症介质的释放以及循环免疫效应细胞的激活，从而导致AKI。由此产生的损伤也是肾素血管紧张素-醛固酮系统激活、肾微循环功能障碍、氧化应激增加、内皮细胞损伤和促凋亡途径激活的结果。围手术期接触肾毒素（如抗生素、非甾体抗炎药、血红蛋白、肌红蛋白）很常见，可直接导致急性肾小管坏死。在手术环境中，高 IAP（腹内压） 是发生 AKI 的危险因素，AKI 是通过静脉充血、肾内压升高以及随后的肾脏灌注减少而发生的。

如果使用不当，恢复RBF的干预可能会产生相反的影响。如果大剂量使用去甲肾上腺素可以增加肾血管阻力。然而，去甲肾上腺素可改善分布性休克时的RBF和肾小球滤过率。血管加压素和血管紧张素II是可能特异性改善肾小球滤过率的替代方案，但它们对术后肾功能的影响尚不清楚。在围手术期，体液平衡和肾功能通过u形关系联系在一起。液体过载可通过增强背压机制、静脉充血、心房功能增强等途径损害肾灌注利钠肽信号和血管内皮损伤。 

结论

观察数据表明围手术期低血压和AKI相关，但改变机制可能在肾损伤的发病机制中起重要作用。需要进一步研究这种关联的性质，以确定低血压引起肾损伤的程度，从而阐明血流动力学管理如何影响术后AKI的发生。尽管有证据表明应避免平均动脉压低于60毫米汞柱，但对于更高的平均动脉压目标或患有慢性共病(如高血压)患者的治疗仍存在不确定性。

述评

急性肾损伤(AKI)是一种常见的术后并发症，与患者术后预后不良及短期、长期死亡率增加密切相关。术后急性肾损伤的发生受患者和手术相关危险因素的影响，不同手术术后其发生率也略不同。术中低血压是发生术后急性肾损伤一个危险因素，其发生率随着围术期暴露时间和严重程度的增加而增加，尤其是在有术前危险因素的患者中。这些关联可能会被患者和手术的特定因素以及纠正低血压的干预效果所混淆。围手术期低血压和AKI之间建立因果关系的另一个界限是手术环境中缺乏RBF、肾灌注和氧合评估的有效方法。本研究作为一种回顾性研究，通过对回顾性数据进行分析，说明围手术期低血压是术后急性肾损伤的诱发原因之一，但是矫正围手术期低血压的方式也可能影响更大，这是需要继续进一步的研究。

翻译：阿拉努尔、阿地拉

审校：钱晶晶

述评：苏涛

原始文献：

Antonucci E, Prado VE, Legrand M. Breaking Down the Evidence: Does Perioperative Hypotension Cause Kidney Injury? Nephron. 2023 Jul 7:1-6. doi: 10.1159/000531335. Epub ahead of print. PMID: 37423203.

（仅供医学专业人士参考）

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