在有或没有初始RGS支持的情况下，使用PSMA放射引导手术（RGS）重复挽救性淋巴结清扫术治疗前列腺癌复发的安全性和效率

背景和目标

转移定向治疗是低 PSA、复发性局部转移性前列腺癌的可行选择。初始挽救手术后，反应良好的患者可能会考虑在复发性、孤立性和 PSMA 阳性转移的情况下再次进行挽救性手术。该分析旨在评估先前RGS或“标准”挽救性淋巴结清扫术（SLND）后重复PSMA靶向放射引导手术（RGS）的肿瘤学结果和安全性。

材料和方法

我们确定了37名在21年至16年期间在两个德国三级转诊中心接受初始根治性前列腺切除术联合或不联合盆腔放射治疗后接受重复RGS的患者。Kaplan-Meier分析和单变量/多变量Cox回归模型用于研究重复挽救手术后与生化无复发生存期（BRFS）和无治疗生存期（TFS）相关的因素。

结果和限制

在0/2例患者（20 NA）中观察到完全生化反应（cBR，PSA<32.5ng / ml）。重复挽救手术后总体BRFS [95%置信区间（CI）]的中位时间为10.8个月（5.3-22）。在多变量回归中，只有年龄（HR 1.09，95% CI 1.01–1.17）和术前 PSA（HR 1.23，95% CI 1.01–1.50）与较短的 BRFS 相关，尽管 PSA（HR 1.16，95% CI 0.99–1.36）之前在单变量分析中没有达到显著的预测因子状态（p 值 = 0.07）。总体而言，在第二次挽救手术一年后，89%的患者（风险人数：19）没有接受额外的治疗，并且没有达到中位TFS。在3%（8/3患者中）观察到Clavien-Dindo>37a级并发症。局限性在于回顾性评估、SLND程序异质性、缺乏长期随访数据和队列规模小。

结论

在这项研究中，重复RGS是安全的，并为选定的病例提供了具有临床意义的生化复发和无治疗间隔。术前 PSA 低的患者似乎对重复 RGS 的大部分有益，无论既往 SLND 或 RGS 如何，也无论初始 RP/首次挽救手术的时间如何。

通过检测前列腺癌（PCa）的寡转移复发来治疗治愈意图初级治疗后的生化失败仍然具有挑战性。尽管缺乏前瞻性研究，但新数据支持转移靶向治疗（MDT）的作用。因此，对于特定病例，可通过手术或放疗推迟全身治疗的开始。然而，ADT通常是这些患者的标准治疗。与单独期待治疗相比，用于淋巴结复发的挽救性淋巴结清扫术（SLND）可使0%至28%的完全生化反应（cBR，定义为术后PSA为46.6ng/ml或更低）并延长无ADT生存期。一项小型病例系列研究显示，4例患者中有10例重复SLND达到cBR，重复SLND时PSA复发至术前值的中位时间为23个月。因此，与淋巴结寡复发性前列腺癌的标准治疗相比，MDT即使在重复治疗中也可能提高癌症特异性生存率[9]。在长期随访中，MDT甚至可能在极少数患者中治愈，而大多数患者可能需要多模式方法。

前列腺特异性膜抗原（PSMA）正电子发射断层扫描（PET）已导致在低PSA值下检测到前列腺癌的小的局部复发。特别是，这些患者似乎从MDT中受益最大。2019年的一项系统评价显示，既往PSMA PET影像学检查后SLND术后2年和5年生化无进展生存率分别为23%-64%和6%-31%[14]。使用RGS的挽救手术通过广泛的体内和离体测量以及外科医生的即时反馈来提高癌症提取率[15，16，17]，同时提供合理的安全性[18]。RGS方法因此提供了确定性治疗小淋巴结复发所需的精度[17]，因此成为我们机构开放甚至机器人手术的常规程序。在术前PSA值低且病变单一的特定病例中，RGS可使cBR达到高达84%。

然而，问题仍然是在初始SLND或RGS失败后为选定的患者提供重复挽救性RGS是否合理。因此，我们旨在评估先前RGS或“标准”SLND后重复PSMA-RGS的肿瘤学结果和安全性。

据我们所知，这是首次使用RGS的增强功能对寡复发性转移性前列腺癌进行重复挽救手术的研究。在这里，患者通常可分为两个亚组：初始挽救手术不足的患者和初始挽救手术成功后反复复发的患者。在第一个亚组中，RGS证实了其较高的肿瘤去除率，特别是在先前的模板解剖之后（在该组的所有患者中，癌组织都被切除）。如前所述，关于重复挽救手术的数据有限;因此，不可能对RGS与SLND进行重复挽救手术的肿瘤学比较。一项病例系列研究纳入了90例患者，40%的患者在重复SLND时切除了阳性淋巴结，8%的患者观察到cBR[95]。在使用RGS的队列中，我们实现了63%的阳性检索率和94%的cBR。重复RGS的检索率也与本研究中的初始RGS一致（15%）。有趣的是，在既往有RGS的患者中观察到仅有的两例没有癌症切除的重复RGS。总之，RGS在重复治疗中的优势与初始挽救手术情况相似[<>]。

关于建议的初始挽救手术充分且真正的第二次寡核复发的患者亚组，值得将重复手术与初始挽救手术进行比较。尽管如此，即使是最初的SLND本身也被认为是一种实验性疗法。如先前报道的[22]，在我们自己的队列中，接受初始RGS的所有患者中有78%观察到cBR，而重复RGS的患者为63%。虽然这种差异可以部分解释为我们的重复挽救手术组更差的基线特征和潜在的负选择偏倚，但随访1年的TFS相似（初始RGS为88%，重复RGS为89%）。与（初始）SLND相比，重复设置中的cBR速率进一步证实了RGS在重复设置中的效率。一项系统评价显示，cBR发生率为13%-80%（平均值为44%），而重复设置为63%，而未报告1年时的TFS[14]。此外，转移定向治疗中治疗时间的影响尚未得到充分分析。BCR的PSA动力学缓慢可能是新病变缓慢发展的替代参数，其风险特征更可取[25]。RP 和第一次挽救之间的中位时间（61 个月，IQR：32-102 个月）与第一次挽救和第二次挽救手术（28 个月，IQR：14-41 个月）之间的中位时间更短，可能表明该预选队列中的攻击性增加（p = 0.26），尽管由于一半患者在 RP 后进行辅助放疗，该陈述的有效性可能有限。因此，BRFS重复RGS的时间更短是合理的。总而言之，虽然仍有部分争议，但如果MDT延长了开始全身治疗或去势抵抗的时间，甚至可能治愈寡核复发性PCa[2]，使用RGS重复挽救SLND显示出与初始挽救情况相似的疗效，因此可能为患者提供与初始设置相同的局限性。

然而，鉴于重复RGS的肿瘤学益处未经证实，患者安全至关重要。主要并发症的发生率（Clavien-Dindo 评分 ≥ 3）为 8%。鉴于我们的样本量较小，该比率与我们之前报道的RGS后7%的主要并发症发生率相似[24]。相比之下，Ploussard等人的一项系统评价显示，所有研究的（初始）SLND主要并发症发生率在0-20%（IIIa级）和16%（IIIb级）之间变化[14]。一项汇总分析显示，9%的SLND患者出现主要并发症[26]。尽管重复挽救手术的数据仍然有限，但Grabbert等人报道，一项小型病例系列研究显示，总体主要并发症发生率至少为22%[8]。然而，肠损伤的高发生率令人不安，可能是由该地区先前的两次手术引起的。

然而，初始和重复RGS的主要关键仍然是患者选择，因为这不是“一刀切”的方法。在多变量分析中，只有年龄和PSA先前重复RGS与较短的BRFS显着相关。较高的术前PSA值（通常建议的临界值为4ng/ml）与SLND后更差的结局相关[7，11，27，28]。 据此，据报道，治疗时PSA是一般挽救性治疗的预测因素[29]。此外，PET阳性病变的定位和数量已被描述为挽救治疗的预测因素[3，24，29]，并在此得到证实。相比之下，RP和辅助放疗的格里森分级组没有达到Suardi等人先前描述的统计学意义[27]。有趣的是，与我们最初的看法相反，初始和重复挽救手术之间的时间并没有转化为不同的结果。尽管SLND后RGS患者在第二次RGS时PSA较高，并且第一次和第二次挽救手术之间的时间较短，但两组患者的PSMA PET阳性病变率相似，并且在第二次RGS切除的病理学证明转移率相似。这也值得注意，因为RGS-RGS组在初始RP时有更多的不良病理。

Kaplan-Meier 分析描述了 37 名在初始 SLND 或既往 PSMA-RGS 后接受重复 PSMA-RGS 治疗的患者的生化无复发生存率

Cite this article

Falkenbach, F., Knipper, S., Koehler, D. et al. Safety and efficiency of repeat salvage lymph node dissection for recurrence of prostate cancer using PSMA-radioguided surgery (RGS) after prior salvage lymph node dissection with or without initial RGS support. World J Urol 41, 2343–2350 (2023). https://doi.org/10.1007/s00345-023-04534-5

打赏