【爱儿小醉】右美托咪定鼻内联合氯胺酮直肠用药在烧伤患儿中的应用

上海儿童医院

1.背景介绍

小儿烧伤患者在接受烧伤创面清创或换药时，不充分的镇痛或镇静可能导致其面临一场痛苦的经历。这种反复的经历会使儿童除了烧伤创伤外，还存在后创伤应激症状(PTSS)的风险。另外，烧伤患者的持续性疼痛可引起焦虑和应激，痛阈降低，疼痛感增加，可能对年幼患者产生生理和心理上的影响。因此，在儿科烧伤手术中建立安全可靠的镇痛和镇静方法至关重要。

2. 材料与方法

从2016年1月1日至2018年10月30日的电子病历记录中检索乌普萨拉大学医院烧伤中心儿科烧伤患者的数据进行回顾性研究。纳入标准：小于5岁的住院和门诊需要修复创面或更换烧伤创面敷料的患者，并同意使用鼻内右美托咪定（DEX）和直肠氯胺酮方案。排除标准：需要全身麻醉的急诊严重烧伤和伴有影响气道、呼吸或循环的基础疾病的轻微烧伤。

2.1. 麻醉前的准备和管理

根据欧洲麻醉学会(European Society of Anesthesia)的指南，患儿术前禁食6小时，如母乳喂养禁食4小时，并在手术前2小时禁饮清饮料。术前用药建议根据体重使用布洛芬和/或对乙酰氨基酚。术前检查内容包括体重、感染状况、气道评估、既往病史、禁食情况和术前用药。根据伤口的大小、敷料的类型(难以去除)、烧伤的位置以及事故发生后的时间，对患者进行镇痛的需求评估，可在预用药中加入吗啡或羟考酮，药物剂量由主麻医师根据烧伤的严重程度和手术过程中预期的疼痛程度单独确定。

2.2. 镇静的方法

首先，DEX 1-2 µg/kg鼻腔给药。大约20分钟后，氯胺酮 5- 7mg /kg直肠给药。如果药物的效果不足，则根据手术开始时的反应追加(初始剂量的一半)氯胺酮或DEX。当达到预期的镇痛和镇静效果时，则开始治疗。术前评估疼痛和镇静水平、心率和血氧饱和度，每5分钟重新评估一次，直到手术结束。术后每15分钟监测一次，直到患者清醒。患者完全清醒、可饮水/饮食、必要时提供镇痛待疼痛充分缓解后出院。

2.3. 记录不良事件，包括呼吸抑制、气道阻塞、喉痉挛、呕吐伴氧合下降、或心动过缓/心动过速伴紧急气道管理或其他急诊干预。采用FLACC量表评估疼痛程度，采用Ramsay镇静量表评估镇静水平。此外，还记录追加的药物剂量、改变麻醉方式(转为静脉麻醉)、从给药到手术开始的持续时间、从给药到苏醒的持续时间和恢复时间。记录人口参数，包括年龄、性别、体重、烧伤原因、总体表面积百分比(%TBSA)、药物剂量、术前用药、既往病史和持续烧伤时间。

结果

3.1.  58名儿童烧伤患者接受了90次鼻内DEX联合直肠氯胺酮治疗。如表1。所有儿童均无影响生命体征的严重疾病。

3.2.  59例患儿有术前用药 ，其中27例(45.8%)接受羟考酮与对乙酰氨基酚和布洛芬的联合治疗，44.4例(6.8%)接受羟考酮，32例(54.2%)接受对乙酰氨基酚、布洛芬或两者联合治疗。在4/31次手术(12.9%)中给予追加剂量的DEX或氯胺酮。38例患者仅使用1次镇静，20例患者使用1次以上镇静，平均使用2.6次。

3.3. 纳入研究的所有手术(n = 90)均完成，无任何并发症或不良事件。其中仅59例次手术记录了从给药到手术开始的时间，具体见图1和表3。

3.4. 在21/90(23.3%)的手术中追加了氯胺酮或DEX。其中16/21(76.2%)的患者使用了单剂量氯胺酮(直肠途径)，3/21(14.3%)的患者使用了单剂量鼻内DEX，2/21(9.5%)的患者同时使用氯胺酮和DEX。氯胺酮的平均追加剂量为2.61 (0.76)mg/kg, DEX的平均追加剂量为0.83(0.22)µg/kg。追加药物剂量最常见的原因是止痛不足。在4/31(12.9%)的手术中，除对乙酰氨基酚和布洛芬作为术前用药外，给予羟考酮的患者也追加了DEX/氯胺酮。在90次手术中，有7例(7.8%)认为联合DEX -氯胺酮的预期镇痛效果不足，因此转为静脉麻醉。

4.讨论

研究表明，对于接受换药和治疗烧伤创面的儿科患者，经鼻DEX和直肠氯胺酮联合使用是一种安全、可靠和非常适合的镇静方法。研究中所有90例镇静均无并发症或严重不良事件发生。研究中仅有改变麻醉方式的7例患者进行了静脉置管。对于儿童患者，避免静脉置管不仅节省了时间，而且还减少了儿童烧伤患者伤口处理时的疼痛。DEX鼻内给药缓解焦虑后，使氯胺酮直肠给药更容易接受，因此作者推荐鼻内/直肠这种镇静镇痛方法在有些儿科烧伤护理中心实施，且更适合资源有限时。氯胺酮的另一种应用方法是鼻内给药。Yang等人将右美托咪定(2µg /kg)和氯胺酮(1mg /kg)联合鼻内给药应用于心脏超声、肺功能和脑电图等诊断检查时，17,948例患者的成功率为93%。但小儿经鼻剂量为5mg /kg的氯胺酮时，可观察到明显的心动过速和分泌物。在本研究中直肠给药氯胺酮未观察到这些副作用。

Ramsay镇静评分的中位数为3，这表明镇静的大多数患者，术中对口头命令有会话水平的反应，使父母能够在需要时安慰孩子。术中FLACC评分的中位数为3，即为轻度不适，这表明DEX和氯胺酮方案对此类手术产生了可接受的镇痛效果。另外，许多儿童烧伤患者由于生理、心理和环境刺激导致睡眠严重不足，而DEX具有模仿正常睡眠的特点，使恢复时间可能会自然延长，以弥补孩子的睡眠剥夺。 

作者建议所有门诊患者在术前在家中预先使用布洛芬或扑热息痛。在所有90例手术中，21例(23.3%)在临床镇静方案后追加了DEX或氯胺酮。4/31(12.9%)的患者接受羟考酮作为预用药，仍追加补充剂量，这表明手术前的疼痛管理和预用药对于减少手术和术后疼痛至关重要。

5. 结论

本研究强化了鼻用DEX和直肠用氯胺酮联合治疗小儿烧伤患者镇静镇痛的重要作用。一项对儿童烧伤患者进行的前瞻性随机试验证明了与其他方法相比，这种联合给药系统(鼻内DEX和直肠氯胺酮)的安全性和有效性。

小爱说

说明书中氯胺酮以及艾司氯胺酮均可以直肠用药，但临床案例比较少见，此类研究也寥寥无几，本研究为临床提供了值得借鉴的数据支持。另外，鼻用DEX和直肠用氯胺酮联合更容易被患者和家长接受，不仅有益于门诊无静脉通路的儿童烧伤患者，同样也适用有静脉通路的住院患儿，这种方法尤其适用于麻醉医生和全身麻醉的可用性有限的区域。

翻译：杜晶慧

审校：童易如

原始文献：

Frestadius A, Grehn F, Kildal M, Huss F, Fredén F. Intranasal dexmedetomidine and rectal ketamine for young children undergoing burn wound procedures. Burns. 2022;48(6):1445-1451. doi:10.1016/j.burns.2021.08.005

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