一表总结化疗药物心脏毒性，合理用药不“伤心”！

*仅供医学专业人士阅读参考

如何应对令人“伤”心的化疗药？

撰文 | 苏旭晗

近日，美国著名医学网站Medscape在“病例挑战系列”中发布了一篇文章，聚焦化疗药物相关心脏毒性，引起了医学界的关注和讨论。

读者朋友们先跟随小界来了解病例详情。

病例

■患者病例

患者50岁男性，因“胸痛3天”就诊于急诊科。

■现病史

患者胸痛，疼痛位于胸部正中，呈压榨性疼痛伴灼烧感，疼痛不适评分为7分（满分10分），可放射至左臂，休息后疼痛可缓解，未服药物止痛，不伴有气短、心悸、头晕、汗出、恶心等症，患者否认此前类似症状病史。

■既往史

胃食管反流病病史。3个月前被诊断为IIIB期盲肠腺癌，拟行右半结肠癌根治手术，急诊就诊前3天开始行卡培他滨+奥沙利铂化疗方案，但在此期间反流症状恶化，开始服用奥美拉唑抑酸治疗。

偶尔饮酒，否认吸烟史，否认违禁药物使用史。否认病毒性疾病史。

■体格检查

T 36.8°C，P 94次/分，Bp 124/76mmHg，SpO2 95%。

神志清楚，精神可。双侧呼吸运动均匀对称。心率94次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。未见心衰征象。无胸壁压痛。无周围性水肿。

■实验室检查

血常规：正常

肌酐：1.3 mg/dL（参考范围，0.7-1.3 mg/dL）

高灵敏度肌钙蛋白水平：初始值为8 ng/L，1小时后复查为13 ng/L（参考范围：男性<22 ng/L）

BNP：64 pg/mL（参考范围：<300 pg/mL）

D-二聚体水平：1.32 μg/mL（参考范围：<0.50 μg/mL）

■影像学检查

胸片未提示异常，胸CT扫描未发现肺栓塞。

心电图示：窦性心律伴非特异性T波异常，见图1；

图1

负荷超声心动图检查：在跑步机上行走约5分钟后，患者出现胸痛，心电图显示窦性心律，下导联和侧壁导联ST段抬高，见图2；

图2

遂立即行心导管检查术，冠状动脉造影显示非阻塞性冠状动脉疾病，左前降支中远端有30%-40%的轻度管腔不规则，血管明显迂曲，见图3。

图3 

别急，接着往下看！

抽丝剥茧，明确诊断

如何鉴别诊断？

自发性冠状动脉夹层和急性斑块破裂：两者均可通过心导管检查术确诊，通过血管造影外观可与本例患者进行鉴别。

冠状动脉微血管疾病：多数患者通常不会出现心电图变化，如ST段的抬高，且冠状动脉造影正常、接近正常、管壁不规则或小于20%以下的管腔狭窄。如要确诊除心导管检查术外需要进行额外的检查。

根据心脏毒性的程度和机制，不同患者的临床表现不尽相同。最常见的症状是胸痛，具体可表现为心绞痛、胸膜炎性或非特异性胸痛，也可能出现呼吸急促、心悸和全身乏力等其他症状。患者可能血流动力学稳定，也可能出现低血压和/或心动过速。临床上需要及时完善体格检查以确定疾病的严重程度，并指导进一步的辅助检查。

对疑似化疗诱发的心脏毒性（尤其是冠状动脉血管痉挛）的评估应包括12导联心电图、心脏生物标志物（包括肌钙蛋白、BNP），以及无创快捷的超声心动图。根据患者的临床表现和检查结果，可能需要进行有创冠状动脉造影，以全面评估心脏症状的其他潜在原因。排除引起患者症状的其他原因后再诊断为化疗诱发的冠状动脉血管痉挛，这种做法更为安全谨慎。

有哪些化疗药物容易“伤心”？

此处的“伤心”是指化疗药物导致的心脏毒性，从广义上讲，心脏毒性意味着心脏功能受损，可引起心力衰竭、心肌病或心律失常等。

化疗相关心脏毒性的防治

欧洲肿瘤内科学会（ESMO）建议对已经出现左心室功能障碍的患者进行连续心脏监测，如超声心动图、心电图检查，心脏生物标志物测定（如 TnI/TnT、BNP/NT pro-BNP）等，可应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）对心脏毒性高风险患者进行预防性治疗[6]。

该病例中，患者最终开始口服氨氯地片 5mg qd，长期备用硝酸甘油在胸痛时舌下含服，在医院药物监测环境下进行5-FU+奥沙利铂化疗。

临床问题小测验

1. 一名最近诊断为直肠癌的 52 岁女性正在接受包括卡培他滨在内的化疗方案。她因胸痛到急诊科就诊，经过适当评估后，她被诊断为化疗诱发的冠状动脉血管痉挛。应该使用哪种药物进行症状管理？

2.一名60岁男性因1小时前在附近遛狗时急性发作胸痛到急诊科就诊。他看起来很焦虑，并表示他最近被诊断出结肠癌，昨天开始化疗。下一步最佳步骤是什么？

参考资料：  

[1] Lenneman CG, Sawyer DB. Cardio-Oncology: An Update on Cardiotoxicity of Cancer-Related Treatment. Circ Res. 2016;118(6):1008-1020.

[2] Narezkina A, Nasim K. Anthracycline Cardiotoxicity. Circ Heart Fail. 2019;12(3):e005910.

[3] Copeland-Halperin RS, Liu JE, Yu AF. Cardiotoxicity of HER2-targeted therapies. Curr Opin Cardiol. 2019;34(4):451-458.

[4] Pondé NF, Lambertini M, de Azambuja E. Twenty years of anti-HER2 therapy-associated cardiotoxicity. ESMO Open. 2016;1(4):e000073.

[5] Chen X, Wang H, Zhang Z, et al. Case Report: Oxaliplatin-Induced Third-Degree Atrioventricular Block: First Discovery of an Important Side-Effect. Front Cardiovasc Med. 2022;9:900406.

[6] Curigliano G, Cardinale D, Suter T, et al. Cardiovascular toxicity induced by chemotherapy, targeted agents and radiotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2012;23 Suppl 7:vii155-vii166.

本文来源：医学界肿瘤频道 本文审核： 徐蔚然教授 责任编辑：Sheep

内容来源：医学界肿瘤频道

◆崔伟医生个人简介◆

介入小崔哥

崔伟  医学博士

广东省人民医院 微创介入科

擅长肺结节与肺癌、原发性肝癌和转移性肝癌、梗阻性黄疸（胆管癌、胰腺癌等）、胃癌、结直肠癌、血管瘤、子宫肌瘤等良恶性肿瘤的微创介入（灌注化疗、栓塞、消融、粒子、支架、滤器、输液港等）与综合治疗（化疗、靶向、免疫等）

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