床旁即时超声围术期应用手册——超声引导动静脉穿刺置管

超声引导动静脉穿刺置管

一、颈内静脉（IJV）穿刺置管

IJV穿刺置管术是建立中心静脉通道最常选择的途径，超声引导下的颈内静脉置管可明显降低穿刺相关并发症的风险,提高一次性穿刺成功率。

IJV起始于颅底的颈静脉孔，位于胸锁乳突肌前缘深面，下行后与颈动脉、迷走神经一同走行，共同包裹于颈动脉鞘内。右侧IJV和右侧锁骨下静脉汇合形成头臂静脉或无名静脉，然后汇入上腔静脉（图1）。

图 1

方法：选择高频线阵探头，患者头低仰卧位，头转向左侧，行右侧IJV穿刺。

1、定位

短轴平面(横截面)：将线阵探头的中点标记横行放置在右侧胸锁乳突肌三角的顶点处， marker指向患者内侧。可见IJV和颈总动脉的短轴切面，其中静脉血管壁薄，为椭圆形，无搏动，探头加压可将其压扁。动脉血管壁较厚、管腔较圆、可见搏动、加压不能压扁。亦可用彩色多普勒血流显像和脉冲多普勒辅助鉴别（图2）。

图2  标记处为颈内静脉（IJV）、颈总动脉（CCA）、胸锁乳突肌（SCM）

长轴平面（纵切面）：将探头纵向放置在右侧胸锁乳突肌三角(由胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘构成)的顶点处，marker指向患者头侧。调整探头直到清晰显示走行与探头方向平行的血管，其中无搏动的、血管壁薄且可被加压压扁的为颈内静脉。亦可获得IJV短轴平面图像后，旋转探头，获得长轴平面图像（图3）。

图3 探头未加压  

探头加压后

2、无菌探头套包裹探头，穿刺区域常规消毒铺巾后，采用短轴平面外入路完成颈内静脉穿刺置管，当针接近静脉时，静脉前壁会被压缩；当针头进入静脉时压缩效果终止（同时血液吸入注射器）并且血管呈现其正常形状（图4～6）。平面外入路是临床应用最为广泛的一种方法，也是临床指南推荐的方法。

图4 短轴平面外技术

中位线辅助定位

图5 穿刺针回抽见静脉血，红色圈内可见针尖声影

图6  纵切面：导管置入后超声图像

二、腋静脉穿刺置管

胸壁段腋静脉置管具有解剖位置相对固定，穿刺部位平坦、面积大，便于清洁、换药及固定，成功率高，并发症少等优点。

腋静脉位于胸部外上侧，是由贵要静脉和肱静脉汇合而成，从大圆肌外侧缘到第一肋骨外侧缘，在第一肋骨下方穿越锁骨中线后延续为锁骨下静脉。以胸小肌的上下缘为标志将腋静脉分为 3 段：近侧段、中间段、远侧段（图1）。

方法：选择高频线阵探头，体型偏胖者可选择低频凸阵探头。患者仰卧位，穿刺侧上肢放松，可适度外展。

短轴平面外法：将超声探头垂直锁骨方向放置于锁骨下区域，在锁骨中点外侧可获得腋动、静脉横截面（短轴面）图像，marker指向头侧（图2）。可通过超声多普勒频谱识别识别腋静脉或腋动脉（图3、4）。

图1、2

图3腋动脉多普勒频谱脉冲式，有明显峰值

图4 腋静脉的多普勒频谱血流信号连续，低速，且随呼吸而变化

长轴平面内法：将腋静脉短轴置于屏幕中央后，旋转探头，获得长轴面图像，可通过PW模式辨别（图5）。一般采用长轴平面内技术完成穿刺置管。

图5

三、外周静脉穿刺

前臂、肘窝和上臂是最常用的术中输液部位。

选用高频线阵探头，平面外法或平面内法。病人通常处于仰卧位，将手臂伸直外展，放置于稳固的台面。操作者坐在病人手臂侧，超声仪放置在操作区域对侧，操作者能直视屏幕，无需扭头或者转动身体。

皮肤消毒准备前，在拟行穿刺部位近心端扎压脉带，图像深度以1.5cm左右为宜，探头扫描整个静脉走行，排除静脉栓塞，找出最合适穿刺的位置。 

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