临床研究|超声引导下胸腰筋膜平面阻滞在脑瘫患儿选择性脊神经后根切断术中的应用

以下文章来源于临床麻醉学杂志 ，作者任惠龙,利雪阳,等

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超声引导下胸腰筋膜平面阻滞在脑瘫患儿选择性脊神经后根切断术中的应用

任惠龙1 昝京伟1 徐凯1 刘国凯1 吴安石2 利雪阳2

1北京中医药大学东直门医院麻醉科

2首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科

通信作者：利雪阳

【摘要】

目的

探讨超声引导下胸腰筋膜平面（TLIP）阻滞在脑瘫患儿选择性脊神经后根切断术（SPR）中的应用效果。

方法

选择行SPR的脑瘫患儿56例，男31例，女25例，年龄6～12岁，体重18～47 kg，ASA Ⅰ或Ⅱ级。采用随机数字表法将患儿分为两组：超声引导下TLIP阻滞联合全麻组（T组）和单纯全麻组（C组），每组28例。所有患儿静脉全麻用药方案一致。T组插管翻身后行超声引导下双侧TLIP阻滞，0.2%罗哌卡因 0.5 ml/kg，最大用量小于20 ml，30 min后开始手术。C组不行阻滞。记录术中丙泊酚和瑞芬太尼用量，镇痛泵首次按压时间、术后24 h内镇痛泵总按压次数和有效按压次数，术后2、6、12、24 h静息和活动时VAS疼痛评分，术后住院时间、补救镇痛情况、患儿家属满意情况，皮肤瘙痒、低氧血症、恶心呕吐等不良反应发生情况。

结果

与C组比较，T组术中丙泊酚和瑞芬太尼用量均明显减少（P＜0.05），镇痛泵首次按压时间明显延长（P＜0.05），术后24 h内镇痛泵按压的总次数和有效按压次数明显减少（P＜0.05），术后2、6、12 h静息和活动时VAS疼痛评分明显降低（P＜0.05），术后住院时间明显缩短（P＜0.05），补救镇痛率明显降低（P＜0.05），患儿家属满意率明显升高（P＜0.05）。两组皮肤瘙痒、呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应的发生率差异无统计学意义。

结论

超声引导下TLIP阻滞可为行SPR的脑瘫患儿提供较为完善的镇痛，减少全麻药用量，加速术后康复。

【关键词】超声；胸腰筋膜平面阻滞；脑瘫；儿童；选择性脊神经后根切断术

选择性脊神经后根切断术（selective posterior rhizotomy， SPR）是目前公认的治疗痉挛型脑瘫的首选策略［1］。术中需要切除多段椎板，创伤大，围术期强烈的应激反应和剧烈疼痛严重影响了患儿的术后恢复及康复训练［2］。超声引导下胸腰筋膜平面（thoracolumbar interfascial plane， TLIP）阻滞首次提出［3］，为腰椎手术镇痛方式提供了新的选择。TLIP阻滞操作简单安全，已成功应用于成年患者腰椎手术的辅助镇痛［4-6］，但目前有关超声引导下患儿TLIP阻滞的研究鲜有报道。本研究旨在探讨超声引导下TLIP阻滞用于脑瘫患儿SPR，为临床提供参考。

资料与方法

一般资料

本研究经医院伦理委员会批准（2022DZMEC-058-04），患儿家属签署知情同意书。选择2022年7月至2022年11月于我院行SPR的脑瘫患儿，性别不限，年龄6～12岁，体重18～47 kg，ASA Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：两次及以上腰椎手术，脊柱畸形严重，穿刺区域感染，局麻药过敏史，凝血异常，严重心肺疾患，肾功能异常，智力障碍或精神疾病。 

麻醉方法

患儿入手术室后，连接外周静脉通路，常规监测BP、ECG、SpO2和BIS，面罩吸氧6 L/min。麻醉诱导：静脉注射舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚2.5 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg、地塞米松0.1 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg。插入合适的气管导管，确认导管位置后连接麻醉机行机械通气，设定呼吸频率 12～20次/分，潮气量 7～10 ml/kg，呼末二氧化碳维持在35～45 mmHg。麻醉维持：根据术中情况间断给予顺式阿曲库铵，持续泵注丙泊酚4～10 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.4 μg·kg-1·min-1，根据BIS调节丙泊酚用量，维持BIS 40～60，根据HR或BP调节瑞芬太尼用量，维持HR和MAP波动幅度不超过基础值的20%。必要时给予麻黄碱、阿托品等血管活性药维持循环稳定。术毕时停药，给予自控静脉镇痛（patient-controlled intravenous analgesia， PCIA）至术后48 h。PCIA镇痛配方：舒芬太尼2 μg/kg，加生理盐水稀释至100 ml，背景剂量2 ml/h，单次注射量0.5 ml，锁定时间15 min，根据患儿的疼痛情况家属按需按压。当患儿术后VAS疼痛评分≥4分时，可按压1次镇痛泵，5 min内不缓解或VAS疼痛评分仍≥4分，则静脉给予曲马多2 mg/kg补救镇痛。

分组与处理

采用数字表法随机将患儿分为两组：超声引导下TLIP阻滞联合全麻组（T组）和单纯全麻组（C组）。所有患儿静脉全麻用药方案一致。T组患儿全麻翻身后在超声引导下行双侧TLIP阻滞，上述操作由一名有丰富超声经验的麻醉科主治医师完成，在后正中长轴定位手术目标节段的腰椎棘突，探头旋转90°至短轴水平位，见棘突声影后，向外缓慢移动探头，清晰显露棘突旁多裂肌和最长肌声影（图1），继续向外缓慢移动探头，可见最长肌和髂肋肌声影（图2）。由内侧向外侧平面内进针，针尖抵达最长肌和髂肋肌的筋膜间隙，注药前注入生理盐水1 ml，见其在筋膜间隙扩散后，注入0.2%罗哌卡因 0.5 ml/kg，最大用量不超过20 ml，超声下可见局麻药在最长肌和髂肋肌的筋膜间隙扩散满意，对侧进行相同的阻滞操作，30 min后开始手术。C组单纯全麻，不行阻滞。

观察指标

记录术中丙泊酚及瑞芬太尼的用量，镇痛泵首次按压时间、术后24 h内镇痛泵总按压次数和有效按压次数，术后2、6、12、24 h静息和活动时VAS疼痛评分。记录术后住院时间、补救镇痛情况、患儿家属满意情况：1分，非常不满意；5分，非常满意。满意度评分≥4分为对镇痛效果满意。记录术后24 h内皮肤瘙痒、低氧血症［7］（正常吸空气状态下，PaO2＜60 mmHg或SpO2＜90%）、恶心呕吐等不良反应发生情况。

统计分析

采用PASS软件计算样本量。本研究的主要指标为镇痛泵首次按压时间，预试验T组为（5.0±2.0）h，C组为（3.5±1.5）h。设定双侧α=0.05，1-β=0.80，两组按照1∶1随机分配，计算每组需23例，考虑20%脱落率，每组纳入28例。

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数（M）和四分位数间距（IQR）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

本研究共纳入患儿56例，两组患儿性别、年龄、体重、ASA分级、手术时间差异无统计学意义（表1）。

与C组比较，T组术中丙泊酚及瑞芬太尼用量明显减少（P＜0.05）。两组出血量差异无统计学意义（表2）。

与C组比较，T组镇痛泵首次按压时间明显延长（P＜0.05），术后24 h内镇痛泵总按压次数和有效按压次数明显减少（P＜0.05）（表3）。

与C组比较，术后2、6、12 h T组静息和活动时VAS疼痛评分明显降低（P＜0.05）（表4）。

T组无一例使用曲马多，C组有8例（28.6%）使用曲马多补救镇痛。与C组比较，T组补救镇痛率明显降低（P＜0.05），术后住院时间明显缩短（P＜0.05），患儿家属满意率明显升高（P＜0.05）（表5）。

T组有3例（10.7%）发生恶心呕吐，C组有5例（17.9%）发生恶心呕吐，两组恶心呕吐发生率差异无统计学意义。两组均无一例发生皮肤瘙痒、低氧血症等不良反应。

讨论

脑瘫是指发育期胎儿或出生后1个月内婴儿的大脑非进展性缺陷或损害导致的运动障碍及姿势异常的一组综合征，以痉挛型最为多见，是儿童主要致残性疾病之一［8-9］。脑瘫患儿SPR多采用单纯全身麻醉，以阿片类药物为主的静脉镇痛是目前常用的缓解围术期疼痛的方式，但可能会导致恶心呕吐、皮肤瘙痒、低氧血症等不良反应。随着超声技术的不断发展，区域阻滞的应用价值得到了广泛的关注及认可。本研究将超声引导下TLIP阻滞应用于脑瘫患儿SPR中，取得了较为满意的镇痛效果。

罗哌卡因对中枢神经和心肌的毒性较低，具有感觉神经和运动神经阻滞分离的特点，是施行TLIP阻滞较为理想的局麻药。根据前期预试验及文献支持［10-11］，本研究选择双侧各注入0.2%罗哌卡因 0.5 ml/kg进行TLIP阻滞，每侧最大用量小于20 ml。本研究对象为6～12岁无智力障碍及精神疾病的脑瘫患儿，具有正常的表达和沟通能力，VAS疼痛评分适用于对入组患儿进行疼痛评估［12］。

腰椎后正中线附近的皮肤、肌肉及筋膜的感觉神经均受到脊神经后支的支配［13-14］。本研究在术前对患儿实施TLIP阻滞，属于超前镇痛。超声引导下将局麻药注入了多裂肌、最长肌和髂肋肌之间的TLIP内，药物通过在筋膜之间扩散阻滞了走行于此处的脊神经后支及其分支，从而起到镇痛效果［15］。全麻联合TLIP阻滞的患儿术中丙泊酚和瑞芬太尼的用量以及术后镇痛药物的需求量均较单纯全麻患儿明显减少，显示超声引导下TLIP阻滞用于行SPR的脑瘫患儿，有助于实现低阿片类药物麻醉模式，能够增强术后PCIA的效果，但是本研究术后不良反应发生情况差异无统计学意义，可能是由于本研究样本量较小。

Hand等［3］首次报道的超声引导下TLIP阻滞是将局麻药注入多裂肌与最长肌之间，镇痛效果可以有效覆盖腰椎融合术手术切口。随后有学者将其进行改良，将局麻药注入最长肌与髂肋肌之间的胸腰筋膜内，镇痛效果与上述一致，并且髂肋肌相对于多裂肌有更高的辨识度［16］。其次，改良的TLIP阻滞穿刺针改变了进针方向，而且穿刺点距手术切口较远，降低了感染风险［17-19］。因此，为了提高阻滞操作的安全性，本研究也采用改良的TLIP阻滞，研究过程中并未出现上述并发症。

Ciftci等［20］研究表明，TLIP阻滞在腰椎手术中的镇痛效果与竖脊肌平面阻滞相当，而TLIP阻滞仅以脊神经背侧支为靶，能够为腰椎手术提供更集中的镇痛作用。本研究中，TLIP阻滞可单独阻滞脊神经后支及其分支，既满足镇痛需求，也不影响下肢的运动功能，能避免局麻药扩散范围较大引起的下肢神经阻滞，对保证手术治疗安全性及术后康复锻炼有重要作用。

本研究也存在一定的局限性和不足之处。所有患儿均在气管插管全身麻醉下完成神经阻滞操作，因此无法评估阻滞范围及阻滞起效时间。由于考虑到穿刺可能增加神经损伤或感染等风险，因此未设置单纯生理盐水阻滞对照。本研究为单中心研究，样本量相对较少，没有对不同年龄阶段的患儿进行分层讨论。

综上所述，超声引导下TLIP阻滞可为行SPR的脑瘫患儿提供较为完善的镇痛，减少全麻药用量，提高患儿家属满意度，加速术后康复，值得临床推广。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2023.07.007

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编辑：Michel.米萱

校对：MiSuper.米超

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