心梗：支架，球囊，咋选？

问题

急性心梗，是支架，还是球囊，咋选？不管咋选，以患者为中心，有循证医学的依据的选择才是好的选择。

病例介绍 

患者年龄：76岁 

患者性别： 女 

胸痛十小时急诊。

既往史：高血压病史，7年的时候还因为间断胸闷的症状做过冠状动脉造影，结果显示：左前降支中段70%狭窄，第1对角支60%狭窄，第1钝缘支80%狭窄、第2钝缘支90%狭窄。在过去的7年多时间里，患者并没有规律服用药物，经常忘记或者自行停药，也没有再复查评估过心肌缺血的情况。

紧急检查包括18导联心电图、心梗三项、超声心动图等，结果证实，患者的心梗三项明显升高，心电图和动态心电图没有明显异常，结合患者明显的胸痛症状，考虑急性心肌梗死。首先给予药物治疗，包括：硝酸酯类静脉泵入扩张冠状动脉、阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗、瑞舒伐他汀调脂稳定斑块、美托洛尔和培哚普利逆转心肌重构的药物治疗。用药期间，患者胸痛症状仍然没有缓解，患者和家属商议同意急诊冠脉造影及下一步介入治疗。冠状动脉造影结果证实患者左前降支的一个分支，也就是第一对角支100%堵塞（图），导致了这次心肌梗死。直径较小的血管如果选择植入支架，支架的直径以及最终有效管腔面积均偏小，导致术后再次狭窄或血栓并发症发生风险增加，因此最好通过药物球囊来解决。根据血管直径选择了适合的药物球囊型号，充分扩张病变并释放药物，复查造影显示第一对角支血流通畅，术中没有出现明显的并发症（图）。

术后患者院内观察5天，没有胸闷、胸痛等症状再发，复查的超声心动图提示心脏结构和功能未见明显异常，心肌肌钙蛋白明显降低，顺利带药出院。

病例图片

（患者介入治疗前（左图）和治疗后（右图）的冠状动脉造影图像）

病例思考

对于该病例中较小的分支血管闭塞引起的心肌梗死，更适合使用药物球囊扩张闭塞的冠状动脉，而无需植入支架。

最近的研究也表明，对急性心肌梗死患者进行介入治疗时，可根据血管大小、病变特征选择适当的治疗方案，如果残余狭窄不严重，未必都需要支架治疗。

药物涂层球囊和药物洗脱支架介入治疗对冠心病预后影响的回顾性对比研究

中国医师进修杂志, 2023,46(01): 4-7.

2023-09-02

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