【醉智汇第五十八期·精粹】张超教授《病例讨论：一例老年患者输尿管支架置入术中发生脓毒症的识别处理》

01、病例讨论

病例资料

基本信息：于某；女；74岁；汉族；身高160cm；体重46kg；入院时间2022年2月22日。

病史资料：

主诉：头昏、乏力1天，加重10小时

现病史：1天前患者受凉后出现头昏、乏力，伴胸闷，无胸痛，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，当时未予诊治；10小时前患者感上述症状较前加重，吐词费力、精神差，家属拨打120后送入我院急诊。

入急诊时查体：T37.4℃，P116次/分，R20次/分，BP102/78mmHg。急查白细胞数目(HR)27.33x*10^9/L↑、中性粒细胞数目26.01x*10^9/L↑、中性粒细胞百分比95.20%↑、超敏C反应蛋白测定63.17mg/L↑。尿液检测：红细胞46.00个/μL、白细胞108.00个/μL、白细胞团3.00个/μL。葡萄糖(随机)39.47mmol/L。急诊予以补液、抗感染等治疗，考虑患者病情仍危重，会诊后收入ICU进一步治疗。8月前，患者发现“2型糖尿病”，口服“二甲双胍”(具体剂量不详)降血糖，未规律服药。8月前，患者血压升高，最高160/?mmHg，口服降压药物治疗(具体不详)。发病以来进食差，精神差，近期体重无明显变化。

既往史：既往体质良好，否认慢性肾病、慢支炎、慢性肝病等病史；无传染病史，否认过敏史；50年前行剖宫产手术。

个人史：出生于重庆市，否认疫区接触史；烟龄20+年、平均每天20支，酒龄20年、平均每天饮酒量2两，否认性病及冶游史。

婚育史：适龄婚配，配偶体健，育有2子，均体健。

家族史：父母已故、死因不详，无家族遗传性疾病。

体格检查：T：37.5℃，P：129次/分，R：25次/分，BP：97/63mmHg，SPO298%(鼻导管3L/分)

一般情况：发育正常，营养一般；神志清楚，精神差，对答切题，查体合作。口唇粘膜干燥。双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音，无哮鸣音。

专科情况：腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，左肾区叩击痛。带入尿管，引流出黄色尿液，少许脓液。四肢活动自如，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征阴性。

初步诊断

1.泌尿系感染;

2.感染性休克;

3.肾功能不全;

4.2型糖尿病;

5高血压病2级 极高危;

6.低蛋白血症;

诊疗计划

1、告病危，予以重症监护、特级护理，持续心电、氧饱和度、血压监测，高流量吸氧，监测血糖及24小时出入量，行深静脉穿刺置管，监测CVP下补液。

2、入院后完善血常规、凝血、电解质、血气分析、降钙素原、超敏C反应蛋白、脑钠肽、感染四项、血培养、尿培养等检查，监测评价感染控制情况和器官功能，完善腹部CT检查了解泌尿系统改变。

3、给予高流量吸氧，患者目前考虑泌尿道感染，留取尿培养送检，经验性给予哌拉西林他唑巴坦4.5g静滴q8h抗感染治疗，泮托拉唑40mg静滴Q12h抑酸护胃，对症补钾补钠补钙等维持电解质平衡，患者血压较前稳定，但尿少，继续补液治疗，监测尿量情况。

4、患者病情危重，做好医患沟通。

辅助检查

四肢血管超声：1.双侧腋动、静脉，肱动、静脉超声未见明显异常。2.双下肢股动脉及腘动脉内-中膜不均增厚伴斑块(多发)。

全腹部CT(平扫)：膀胱壁增厚，左肾及输尿管积水、扩张及周围渗出性改变，考虑炎性。右肾周少许积液。腹盆腔少量积液。胰尾稍增粗，左侧肾上腺增粗，炎性所致可能。双肾结石。左肾囊肿。右侧输尿管腹段起始部环状影，结石?多动脉粥样硬化。扫及双侧胸腔少量积液。

心电图：窦性心动过速，T波改变。

患者血、尿培养大肠埃希菌(+)，

复查血细胞分析，超敏C反应蛋白测定(血液)：白细胞数目(HR)21.00x*10^9/L、中性粒细胞百分比95.20%、超敏C反应蛋白测定85.00mg/L。降钙素原(化学发光法)45.95 ng/ml。

麻醉过程

于2022-03-09急诊行经“输尿管镜双侧输尿管支架植入术”。

术前血常规(3月7日)：白细胞数目(HR)10.86×*10^9/L、中性粒细胞数目8.31×*10^9/L、中性粒细胞百分比76.5%、血红蛋白(HR)106g/L、血小板343x*10^9/L；

肾功能：Cr:135.36μmol/L；

降钙素原：2.37ng/ml↑ (0.00-0.05)

BNP：68.40pg/ml(0.00-95.50)

术前诊断：

1.肾结石 双肾积水 双侧输尿管扩张；

2.急性肾盂肾炎；

3.大肠杆菌血症；

4.感染性休克；

5.肾功能不全；

6.2型糖尿病；

7.高血压病2级 极高危；

8.低蛋白血症；

9.电解质紊乱：低钾、低钠、低钙、低镁、低磷血症；

10.动脉粥样硬化。

用药：现使用甘精胰岛素注射液12u/睡前、(诺和锐特充)门冬胰岛素注射液10-12-8u控制血糖，根据血糖监测情况调整降糖方案；现使用苯磺酸左氨氯地平片2.5m/日降压。

术前评估：老年、急诊手术、ASAⅢ级、心功能级Ⅱ级(NYHA)、肾功能不全、低蛋白血症、营养状态不良、高血压，糖尿病

气道评估：马氏分级 级、甲颏距离3指、张口度3指、颈部活动度可、无义齿及松动牙齿

老年围术期评估：衰弱评分 3分 衰弱

认知状态评估：认知状态正常

麻醉风险评估：

入室：连接心电监护，开放外周静脉，保温。BP：140/60mmHg;P:95次/分;R:20次/分; SPO2:96%。预计手术时间20分钟；常规心电监护，麻醉选择非插管静脉麻醉。

手术麻醉过程

1.13:30麻醉诱导：舒芬太尼5ug iv；依托咪酯10mg iv；麻醉维持：丙泊酚20ml/h泵注维持。

2.13:34手术开始：手术进行约20min患者心率从102bpm升至129bpm，血压从118/60mmHg升至183/88mmHg予以舒芬太尼5ug.依托咪酯6mg加深麻醉，无明显改善；呋塞米10mg iv、乌拉地尔10mg iv，患者心率最快升至160次/分，为窦性心律；间断给予艾司洛尔20mg iv对症处理。

3.14:32手术结束，患者心率148次/分，窦性心率。数分钟后患者苏醒，稍烦躁。P:145次/分；BP:160/80mmHg；间断给予艾司洛尔20mg iv、同时咪达唑仑1mg iv镇静；14:40行血气分析

pH=7.43,pCO2=33mmHg,pO2=94mmHg,Na=134mmol/L,K=4.0mmol/L,CI=103mmol/L,Hct=31%,Glu=11.2mmol/L,Lac=1.1mmol/L,FiO2:29%。

4.15:00给予西地兰0.2mg iv；15:05行有创动脉监测；BP:140-160/60-70mmHg；R:25次/分；SPO2:99%；P:140-160次/分

问题：

1.发生了什么情况?水中毒?输尿管损伤?心功能不全?其他?2如何快速诊断?

15:25:三线医师到场；行体温监测T:39.5℃；腹部平软；qSOFA评分1分；NEWS评分7分；颈内静脉置管，测CVP6cmH20; 疑似尿源性脓毒症(Sepsis)?盐酸右美托咪定静脉给予20ug；平衡液补液；监测乳酸；敏感抗生素派拉西林钠他唑巴坦钠4.5g ivgtt，物理降温；急查肌钙蛋白、肝肾功、B型脑钠肽、凝血四项、血常规、降钙素原、血尿培养；行动脉血气分析；pH=7.50,pCO2=26mmHg,pO2=91mmHg,Na=133mmol/L,K=4.0mmol/L,CI=103mmol/L,Hct=29%,Glu=11.1mmol/L,Lac=1.3mmol/L，FiO2:29%；与外科医师沟通可能送ICU；与家属沟通，交代病情；

16:27:患者P:125-130次/分，R:22次/分，BP:140-160/60-70mmHg，T:38.5℃.SPO2:98%.

动脉血气分析:

pH=7.44p,CO2=30mmHg,pO2=77mmHg,Na=134mmol/L,K=38mmol/L,CI=104mmol/L,Hct=26%,Glu=11.6mmol/L,Lac=0.9mmol/L,Fio2:29%。

肌钙蛋白：0.07ng/ml ↑(0.00-0.04)

降钙素原：3.28ng/ml↑ (0.00-0.05)

B型脑钠肽：84.44pg/ml(0.00-95.50)

尿素氮：6.75mmol/L

肌酐：160.74umol/L↑

总胆红素：12.69μmol/L

直接胆红素:5.09μmol/L

血细胞分析 超敏C反应蛋白测定(血液)：白细胞数目(HR)6.05x*10^9/L、中性粒细胞数目5.75x*10^9/L、中性粒细胞百分比95.10%↑、红细胞数目(HR)3.16x*10^12/L↓、血红蛋白(HR)97.00 g/L↓、红细胞压积(HR)27.80%↓、血小板：246x*10^9/L，超敏C反应蛋白测定45.87 mg/L↑;

SOFA评分：3分；NEWS评分：5分；qSOFA评分1分

建议送ICU，与外科、家属沟通

16:45:将患者送回泌尿科加护病房。

麻醉过程回顾

尿源性脓毒症的易感因素:

1.年龄、女性;

2.糖尿病，免疫功能低下抗病能力低下患者(如慢性肾功能不全、贫血等);

3.术前尿培养阳性;

4.结石大小、数量、负荷及CT值均是影响术后发生尿源性脓毒血症的重要因素;

5.肾盂较高的灌注压力及大量灌注液的吸收也是术后发生尿源性脓毒症的危险因素。

诊断监测:

1.体温监测、有创血压、CVP

2.PICOO

3.唯捷流SVV、CO、SVR

4.超声(无创、快速)

重症心肌超声：

超声心动图

麻醉方式：

1.局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉、全身麻醉等均可应用于脓毒症患者手术，根据患者手术部位和手术类型，选择适宜的麻醉方式。

2.椎管内麻醉可能中枢系统感染风险增加;阻滞了交感神经，对血流动力学影响大，可加重脓毒症患者循环衰竭。

3.对于老年脓毒症患者，原则上不采用椎管内麻醉。

4.全身麻醉是最常用的麻醉方法，适用于大多数老年脓毒症患者，尤其是危重症患者。

脓毒症

脓毒症是由感染引起宿主免疫反应失调，表现为危及生命的器官功能障碍、具有高病死率的综合征。

急诊疑似脓毒症诊断标准患者的临床表现：

①感染或疑似感染患者;

②qSOFA≥2;

③SOFA=1;

④NEWS评分4~6分。

急诊脓毒症临床疑似诊断标准：①项加②~④项中任意一项

拯救脓毒症运动：脓毒症与感染性休克治疗国际指南(SCC指南)从2002版到2021年进行了五次更新。

SIRS：

①温度>38℃或<36℃;

②心率>90次/分钟;

③呼吸频率>20次/分钟，或PaCO2<32mmHg(4.3kPa);

④外周血白细胞计数>12x109/L或<4*109/L或未成熟细胞≥10%

脓毒症3.0：感染+SOFA≥2

qSOFA评分主要包括三个方面：

①呼吸频率≥22次/分钟;

②意识改变(格拉斯哥昏迷评分<13);

③收缩压≤100mmHg，每满足一条标准得1分，qSOFA≥2分时可诊断为脓毒血症。

2021脓毒症指南指出，与SIRS、NEWS或MEWS等评分相比，不推荐单独使用qSOFA作为脓毒症或脓毒性休克患者的筛查工具。目前尚无完美的筛查工具，临床医生需了解每种方法的局限性，必要时几种工具联用，结合个体的实际情况做出最佳判断。

脓毒症早期：

1.循环容量支持：早期的内皮细胞损伤和毛细血管渗漏可以造成隐形的容量不足，此时需要我们尽快识别并给予液体补充支持，支持的时机越早越好。因为液体的有效补充既可以保证组织灌注，也可以为防止血液高凝状态和微血栓形成。

2.动态评估：在临床上可以动态监测NEWS评分、SOFA评分以及MODS严重度评分等，获取不同系统的监测指标，从不同角度进行综合分析，有利于早期预见SIRS、MODS，有利于脓毒症的阻断。

小结

1.术中体温监测是基本监护指标之一，重视!

2.术前充分评估，完善监测;

3.腔内结石手术，警惕尿源性脓毒症;降低灌注泵压力;

4脓毒症是急危重症，及时识别1h3h集化处理;

5.积极学习心肺重症超声技术，提高医疗服务能力;

6.只有小手术，没有小麻醉。

02、讨论环节

陈刚教授：该病例在我院我科很常见，目前我主治的病人就有两位，分别是八十多岁和六十多岁，病情较严重，都在近期做了手术，最后也都康复出院。今天分享的病例也很典型，在此，我想问张超主任，该病例病人从住院到做手术一共是几天？

‍‍‍‍‍‍张超教授：该病人在ICU呆了三天，在肾内科呆了十天，在泌尿科呆了一天，大概有十几天。

陈刚教授：在我院，一旦患者出现感染休克的表现，我们会尽快安排手术。该病例病人的系列生命体征表现已经非常严重了，病人能够手术成功已经是非常幸运了。据研究发现，尿源性脓毒血症是脓毒血症中死亡率最高的，高达30%-40%。泌尿系统的可控空间较小，一但是尿源性感染的情况，很可能会发展成尿源性脓毒血症，感染休克，多器官衰竭，并且这种进程非常快，从业24年，我看过很多这样的病人，前一刻还很正常，下一刻可能就会变得非常严重，呼吸不畅，甚至濒临死亡。目前我院对待这类病例还是非常有经验的，多学科联合问诊，共同守护病人的健康。对于该病例，我想提出自己的几点看法，首先，尿源性脓毒血症发展非常迅速，该病人情况算是严重的，但却不是最严重的，我院前段时间救治一位六十多岁的病人，血尿，腰痛，白细胞非常低，只有0.03，血小板也急速下降，血红蛋白也低，这种情况是非常危险的，该病人直接就送进了ICU，经过治疗后该病人已经到普通病房了。今天分享的这个病例从入院到手术的时间稍微长了一些。一般地，越早手术，越早引流，手术效果是越好的。其次，关于尿源性脓毒血症的方式，积极抗感染，如果有休克，积极抗休克，同时要进行外科的干预，不管是输软管置管还是静脉穿刺引流，因为只有引流通了，尿路感染才能控制。然后，尿源性脓毒血症存在一些危险因素，比如中老年偏胖的女性死亡率较高，同时会存在一些独立的因素，比如糖尿病等。再者，我要强调的是多学科协作，当已经出现尿源性脓毒血症，我们就应该将其送到ICU，这时泌尿科就需要去ICU进行探查病人的基本情况，当需要做手术时就需要送麻醉科，手术后再送到ICU等，MDT在我看来是非常重要的，张超主任也提到了该病例病人采用不插管全麻，我院麻醉科根据病人情况以及临床经验，这两位病人都采用的局麻。

张帆教授：首先我非常同意陈刚教授的看法，尿源性脓毒血症的发生并不罕见，在手术过程中需要我们快速正确识别病人情况并及时处理，如此才能保证患者的生命安全。首先，我谈谈今天分享的病例如果发生在我们医院，我们会做怎样的处理，该病人入院已有十几天，就如刚才陈刚教授所提到的，应尽快解决病人梗阻的状况，这对于病人后期的转归或者预后效果更好，这类病人可能会存在感染性休克，脓毒血症前期的情况，甚至还有比较严重的糖尿病，我们科室一般是在局麻的状态下进行深静脉穿刺，手术前我们会做一次血气分析，做基础的比较，然后准备药物，做这些是因为根据以前的临床经验，手术过程中会出现各种突发情况。实际上，严重的尿源性脓毒血症患者，血小板会降低，甚至乳酸也会升高，对于这类病人，我院是采用全身麻醉气管插管，这样我们认为更能保证患者生命安全。在手术过程中，除了张超主任提到的用一些激素进行抗炎处理，在我们科室中，如果在进行血气分析过程中发觉患者血气分子中钙离子浓度很低，我们会对其补钙，因为从另外一方面看，他可以增强心血管的兴奋，改善血管的通透性。

程鹏教授：近年来，随着医疗技术的发展，输尿管结石，输尿管狭窄和其他泌尿道感染引起的脓毒血症感染呈现上升趋势，日后处理这些并发症，麻醉医生在此担任了重要角色，当然也是一个挑战，首先作为麻醉医生我们要加强患者生命体征的检测，心肺功能的检测，其次要做好抢救通道，随时进行抢救准备，再者，我们还要注意患者手术体位，确保手术成功顺利进行。

杨天德教授：请教张超教授一个问题，麻醉过程中，该病例患者血压升高，心率增快，这是因为输血过多，心功能不全，还是其他问题？对于这点，我认为大家都非常关心。麻醉过程中，病人进行了三次血液分析，从1.1增加到1.4，然后到1.9，这个变化并没有我们想象的那么多，关于这方面，大家可以讨论一下。

张超教授：当患者出现血压升高，心率增快的同时，我院麻醉医生给予了加深麻醉。关于血压升高，我认为可能是有灌注液吸收的可能性。

张帆教授：刚才您说的那种情况，在我院可能也会出现这种意外，该病人血压高，心率快，尿源性脓毒血症的警惕性还是非常高的，一般来说，术中出现问题，完全想不到尿源性脓毒血症这种情况是很少的，我院首先可能会对病人进行气管插管，把深静脉穿好，相对来说我们对病人花费的问题考虑的较少，生命至上，出现这种情况我院一般直接会送到ICU，当然各个地区不太一样，患者对于医疗收费的敏感度也不尽相同，这也是各个医院根据自身情况进行摸索的过程。

03、会议总结

非常感谢各位教授的讨论和分享，尿源性脓毒血症是非常常见的疾病，在全球仅仅3150万的脓毒血症患者中，有9%—31%的患者跟尿源性脓毒血症有关，比例很高。脓毒血症可以发生在手术任何时期，因此在进行术前访视时，应特别注意：中老年女性患者、糖尿病患者以及有上尿道梗阻的患者，这类患者属于高危患者。在进行麻醉时，选择全麻；进行监测时，注意体温监测。一旦诊断为尿源性脓毒血症，及时进行抗感染治疗。麻醉医生也需注重多团队协助，共同应对问题，使尿源性脓毒血症患者转危为安。再次感谢给位教授带来的分享与见解，为各位麻醉同道提供了珍贵的交流机会。下期《醉智汇》直播不见不散。

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