【液术病例秀】琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液助力食管胃静脉曲张破裂出血休克患者液体治疗一例

导语  

• 食管胃静脉曲张破裂出血早期如何处理？

• 休克患者的补液治疗的诉求是什么？

基础情况  

• 姓名：2023年06月03日

• 姓名：ABJ

• 性别：男

• 年龄：50岁

• 主诉：黑便4日，呕血半小时

• 现病史：

① 患者4日前静息状态下开始出现黑便，每日排不成形黑便1次，量少，无法估计，自认为食管胃底静脉曲张破裂出血，自行就诊当地诊所静点抑酸药物及止血药物（具体用药成分，剂量不详），症状未见明显好转；

② 半小时前开始出现呕血，4-5次，总量约1500毫升，混有血块，排暗红色血便2次，量约500毫升；

③ 伴口干，头晕，乏力，躁动，为行进一步诊断及治疗，故入我院。

• 既往史：

① 酒精性肝硬化病史4年，反复发生上消化道出血，4个月前曾行胃镜下套扎止血治疗；

② 否认冠心病,糖尿病，高血压病史，有乙肝母系遗传病史；

③ 否认结核等传染病史，曾有输血史，否认外伤史以及手术史；

④ 否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

检查

• 一般查体：

① 体温 36.5℃，心率 103次/分，呼吸 18次/分，血压 85/47mmHg，体重 80Kg，身高 176cm。

② 发育正常，营养良好，平车入室，自主体位，表情痛苦，言语流利，急性病容，神志清楚，查体合作。

③ 皮肤粘膜：全身皮肤及粘膜苍白，睑结膜苍白，口唇苍白，胸部：胸廓正常，呼吸节律正常，肋间隙正常。胸壁无压痛，无结节，无肿块，无静脉曲张。胸骨无叩痛。双乳房对称，未触及包块。

④ 肺：视诊：呈腹式呼吸，呼吸运动正常。触诊：语颤正常，双肺未触及胸膜摩擦感，未触及皮下捻发感。叩诊：双肺叩诊呈清音。听诊：未闻及呼吸音异常，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，双肺语音传导正常。

⑤ 心：视诊：心前区无隆起，未见心尖搏动，心前区搏动无异常。触诊：心尖搏动正常，心前区未触及震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界正常。听诊：心率：103次/分，律齐，心音有力。各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及额外心音，未闻及心包摩擦音。

⑥ 大血管及动脉：周围血管征阴性。

• 专科查体(腹部)：

① 视诊：腹部略膨隆，未见皮疹，未见蠕动波。腹壁未见静脉曲张，未见腹纹，未见疝，未见手术瘢痕，脐部正常，腹式呼吸存在。

② 触诊：腹部柔软，无液波震颤，无振水音，未触及肿块。全腹无压痛，无反跳痛，无肌紧张。肝脏未触及。胆囊肋下未触及。脾脏可触及肋下3指。肾未触及。

③ 叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。

④ 听诊：肠鸣音亢进，无气过水声，未闻及血管杂音。

• 实验室检查(急查)：

【血常规】：

① 血红蛋白 41g/l ↓

② 红细胞压积 13.7% ↓

③ 血小板 79×109 ↓

【肝肾功能+电解质】：

① 白蛋白 23g/l ↓

② 血氯离子 110.1mmol/l  ↑

③ 血钙离子 1.71mmol/l ↓

【凝血检查】：

① 凝血酶原时间 14s ↑

② 凝血酶原活动度 61.4% ↓

③ 纤维蛋白原 1.52s ↓

临床诊断(初步) 

① 上消化道出血

② 失血性休克

③ 乙型肝炎后肝硬化失代偿期  

④ 门静脉高压症

⑤ 食管胃底静脉曲张破裂出血 

⑥ 脾功能亢进

背景知识 

• 肝硬化门静脉高压症临床主要表现为腹水、食管胃静脉曲张（gastroesophageal varices, GOV）、食管胃静脉曲张破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）和肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）等，其中EVB病死率高，是最常见的消化系统急症之一。

Q、急性GOV出血的治疗早期应该如何处理？

解析 

• 一般处理肝硬化急性GOV大量出血者，早期治疗主要针对纠正低血容量休克、防止胃肠道出血相关并发症（感染、电解质酸碱平衡紊乱、肝性脑病等）、有效控制出血、监护生命体征和尿量，有条件者入住 ICU。少量出血、生命体征稳定的患者可在普通病房密切观察，具体参见流程图。

治疗方案

• 治疗方案：

① 消化科护理常规、一级护理、心电血压血氧监护、吸氧、留置导尿。

② 禁食水、卧床、抬高下肢、适当按摩下肢。

③ 兰索拉唑持续静点抑酸、生长抑素静点降低门脉压力、输液、输血扩容纠正休克改善组织缺氧。

④ 向家属交代病情危重，告知必要时需转入ICU治疗。

⑤ 家属同意可紧急性内镜下止血治疗。

• 止血治疗：

① 征得患者家属同意，以及初步晶体扩容后，备血红细胞2单位，内镜下套扎止血治疗。

② 过程顺利，但是术后血压78/46mmHg、心率112bpm、以及神志淡漠、躁动不安、面色苍白、四肢湿冷、少尿体征。

Q、此时针对休克患者的液体治疗，需要满足哪些方面？

解析

• 该患者在消化内镜下解决了出血问题，使用晶体液以及血制品扩容后，后续无法满足充足的血制品扩容的背景下，选择扩容效果优秀的胶体制品，短时间内满足组织灌注快速维持血流动力学平稳是治疗的关键；

• 同时，肝硬化失代偿期患者，在大量补液的同时应该避免引起肝肾功能损害，已经知道的是羟乙基淀粉相关制品的大量输注对肾脏功能正常有潜在威胁，白蛋白价格昂贵，因此琥珀酰明胶是适宜的选择；

• 患者术前合并低钙血症，钙离子是重要的凝血物质，因此补液的同时适宜的的电解质补足，维持电解质平衡也需要注意；

• 最后，患者术前已经患有血氯离子增加的风险，已经知道的是高氯血症和许多不良预后有关。

液体治疗方案

• 补液种类：琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液。

• 补液速度、剂量：1000ml快速静脉输注。

• 补液时机：血压78/46mmHg、心率112bpm、以及神志淡漠、躁动不安、面色苍白、四肢湿冷、少尿体征等休克表现。

• 补液效果：血压104/72mmHg，心率87次/分；查体神志清楚，反应灵敏，尿量逐渐增多，四肢体温恢复正常。

讨论/延伸思考

• 病例特点：

① 酒精性肝硬化失代偿患者，反复上消化道出血病史；

② 本次食管胃底静脉曲张破裂出血急诊入院，凝血功能障碍，出血急，出血量大，血压下降，心率增快，生命体征波动较大；

③ 失血性休克诊断明确，且合并酸碱失衡及电解质代谢紊乱风险，存在多脏器缺血缺氧风险；

④ 急诊内镜下止血后以及输血2单位后，休克未有效纠正，输血无法保证而需要大容量胶体扩容补液。

• 补液方案：琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液1000ml快速扩容补液

• 患者的获益：

① 治疗后生命体征平稳：104/72mmHg，P 87次/分，查体神志清楚，反应灵敏，尿量逐渐增多，四肢体温恢复正常；

② 迅速提高胶体渗透压，有效纠正血容量不足，并且维持内环境了稳定，对凝血干扰小，避免了患者转入ICU监护治疗的风险，减少了临床费用，为后续的治疗提供了有力保障。

Q、在此病例，对于失血性休克的液体复苏中，除快速扩容外，还表现出琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液的哪些临床优势？

解析 

• 琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液和血浆的各种成分相似，因此使用对内环境影响小；醋酸而不是乳酸盐对肝脏代谢的影响也更小。

• 高质量的循证证据已经证明：羟乙基淀粉输注和急性肾损伤和肾脏替代治疗的增加相关。

• 琥珀酰明胶VS羟乙基淀粉，对血液系统的影响更小。

① 在体外试验中，发现将全血分别用羟乙基淀粉和琥珀酰明胶稀释60%之后，相比于羟乙基淀粉，琥珀酰明胶组凝血时间延长更少，血凝块硬度更大。

② 羟乙基淀粉组需要大剂量的纤维蛋白原才能改善凝血功能。

小结

• 肝硬化门静脉高压-食管胃静脉曲张破裂出血是消化内科的急症也是重症，本病例恰恰很有代表性，出血急，出血多，失血性休克表现，液体复苏是治疗关键，然而液体复苏需要满足：

① 优秀的扩容效果，短时间内满足组织灌注；

② 大量补液的同时不会引起肝肾功能损害；

③ 可以适当的补足相关电解质，维持电解质平衡，避免高氯血症的发生率；

④ 不影响内环境紊乱等要求，既往的晶体液以及胶体液均不能同时满足上述要求，琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液的出现很好的弥补了这些空白，为此类患者的液体治疗提供了更优选择！

参考文献：

1. 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南 2022版，中华肝脏病杂志

2. Bose, S., Ramesh, V., & Locasale, J. W. (2019). Acetate Metabolism in Physiology, Cancer, and Beyond. Trends in cell biology, 29(9), 695–703. https://doi.org/10.1016/j.tcb.2019.05.005

3. Mutter, T. C., Ruth, C. A., & Dart, A. B. (2013). Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function. The Cochrane database of systematic reviews, (7), CD007594.

4. Krzych ŁJ, Czempik PF. Effect of fluid resuscitation with balanced solutions on platelets: In vitro simulation of 20% volume substitution. Cardiol J. 2018;25(2):254-259. doi: 10.5603/CJ.a2017.0054. Epub 2017 May 12. PMID: 28497841.

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