文献速递丨维生素C与经尿道膀胱肿瘤切除术后导尿管相关性膀胱刺激征：一项双盲、随机、安慰剂对照研究

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01、基本信息  

02、研究背景

导尿管相关性膀胱刺激征（CRBD）是指术中留置导尿管患者在术后麻醉苏醒期间所出现的一种耻骨上不适感，同膀胱过度活动存在一定相似性，主要以耻骨上区域有排尿冲动或灼热感、尿频、尿急及烦躁不安为主要表现 。CRBD使患者产生焦虑，引发疼痛，产生额外镇痛需要，也增加术后并发症的发生率，不仅是引发术后躁动的危险因素，严重者更可诱发术后谵妄。留置尿管的患者术后CRBD的发生率高达47%~95%，因此CRBD不可忽视，需要麻醉医师的重视与干预。

CRBD原因

生理和解剖因素：尿道分布着丰富的神经，对刺激异常敏感。尿道的末梢神经分布有骶副交感神经、脊柱胸腰段交感神经和骶部躯体运动神经3个来源：

1.副交感神经分泌乙酰胆碱与逼尿肌的胆碱能受体结合促使排尿；

2.交感神经末梢分泌去甲肾上腺素抑制排尿；

3.躯体运动神经支配尿道外括约肌，维持膀胱张力，并调节脊髓的排尿初级中枢；

医源性因素：TURBT破坏膀胱壁屏障，膀胱持续冲洗引发痉挛；导尿操作不当；

麻醉因素：全麻诱导后导尿无心理适应，在全身麻醉恢复的初期，患者意识尚未完全清醒、存在定向力障碍 、痛觉敏感性增加，较易出现CRBD；

导尿管源性因素：异物刺激，破坏尿道黏膜的屏障作用；

CRBD研究进展

CRBD对阿片类药物等传统的镇痛药物具有耐药性，其不同于术后疼痛的机制，而是由毒蕈碱受体引起的膀胱肌肉不自主收缩诱发。目前已有许多药物在试验中证明可以有效干预CRBD，如麻醉药物七氟醚和利多卡因，镇痛药物曲马多、氯胺酮和地佐辛，镇静药物右美托咪定，抗胆碱药物东莨菪碱和阿托品以及神经阻滞等。然而，这些干预措施可能会产生各种不良反应，如术后恶心和呕吐、口干、头痛、面部潮红、低血压、视力模糊、癫痫发作、肌无力和盆底肌无力。

维生素C药理作用

抗炎作用：维生素C是一种水溶性营养素，具有抗炎和神经调节特性。它通过降低炎症标志物（如Creactive蛋白、前列腺素和细胞因子）的水平来减轻炎症；

抗氧化作用；

镇痛作用：维生素C对多巴胺和谷氨酸神经传递的调节可能涉及N-甲基-D天冬氨酸（NMDA）受体的氧化还原变化。在化学试剂诱导的疼痛模型中，维生素C给药已显示出通过NMDA受体抑制缓解疼痛的功效；

神经保护作用；

研究假设：术中给予维生素C可能会减少术后中重度CRBD的发生；降低术后疼痛强度、镇痛需求、谵妄发生率、住院天数、满意度评分。

03、研究方法

04   统计方法

05 研究结果

06、思考讨论  

维生素C是一种廉价且安全的补充剂，已证明其在缓解疼痛和下尿路症状方面具有功效。据观察，患者的血浆维生素C水平在术后期间降低，这可能是由于需要摄入>500mg/天的高氧化应激需求，特别是在简单的手术病例中。既往研究研究表明，静脉和口服给药的维生素C的稳态血药浓度相似，而达到稳态前的峰值浓度有显著差异。具体而言，静脉给药后第一小时内维生素C的血药浓度显著高于口服给药后。考虑到通过静脉内维生素C给药获得的高初始血药浓度，这种给药途径似乎最适合预防术后CRBD。

通过7分Likert量表测量，维生素C给药后患者满意度显著增加。尽管维生素C组的数字疼痛评分量表没有降低，但在维生素C给药后的术后早期，中度或更高CRBD的发生率降低使患者满意度显著增加。

尽管先前的证据表明维生素C具有镇痛作用，在本研究中，两组之间术后疼痛和镇痛剂需求方面没有观察到显著差异。这种差异可以解释维生素C对术后CRBD和疼痛的不同影响。CRBD的病理生理学涉及由导尿管触发膀胱平滑肌的不自主收缩，这与手术躯体疼痛不同。此外，经尿道膀胱肿瘤切除术是一种侵入性较小的小型外科手术。先前的研究已经注意到，维生素C的镇痛作用主要发生在经历严重术后疼痛的患者中。相反，经尿道膀胱肿瘤切除术后的疼痛通常是轻微的。因此，这种轻微的术后疼痛可能不会导致维生素C组和对照组之间的数字疼痛评分量表或镇痛需求的显著差异。

结论

接受维生素C治疗的患者在经尿道膀胱肿瘤切除术后中重度CRBD的发生率降低。此外，接受维生素C治疗的患者满意度增加。给予维生素C可能是一种有效的策略，以减轻经尿道膀胱肿瘤切除术后的CRBD。

局限性

尽管单剂量1g维生素C使用可以减少中重度CRBD的发生，但预防CRBD的最佳量有待进一步研究；

在麻醉诱导后立即给予维生素C，未进一步探究预防CRBD最有效给药时机；

思考

1. 本研究使用2mg/kg的1%丙泊酚和0.6mg/kg的罗库溴铵进行诱导，使用1.5至2.5 vol%七氟烷和50%一氧化二氮/50%氧气混合物术中维持。在此期间并未见阿片类药物的使用，术中镇痛不足，是否增加术后CRBD的发生率？

2. 亚组分析表明“女性队列中的相应发病率在维生素C组和对照组之间没有表现出显著差异，虽然没有统计学显著性，但似乎存在有临床意义的差异”。既然没有统计学差异，只有临床差异，是否可以猜测，如果增大女性病人的纳入样本量或者改善统计策略，统计学差异也会出现？

3. 行为反应严重的CRBD和谵妄往往很难区分，诊断的准确性直接关系到结论的可靠性。在试验设计及试验过程中遇到类似问题应该如何解决？

4. 术前30min对患者进行关于如何识别CRBD的教育，一定程度上方便术后试验的进行，但是是否会影响结局指标的判定？

5. 目前CRBD发生公认的独立危险因素是男性，男性尿道狭窄细长且前列腺有不同程度的肥大增生，尿道黏膜和膀胱三角区神经分布十分密集，尿管的置入会对尿道及膀胱黏膜产生强刺激诱发CRBD。解剖结构的不同使男性患者发生CRBD的概率远大于女性患者。纳入标准改为男性患者是否更有意义？如若选择特殊人群，这与文章的普适性是否冲突，二者如何权衡？

免责声明：

文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

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编辑：Michel.米萱

校对：MiSuper.米超

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