​《2023 ESC 糖尿病患者心血管疾病处理指南》发布，5点总结管理策略！

*仅供医学专业人士阅读参考

作者丨医学界会议报道组

8月25日-28日，欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）2023年会在荷兰盛大召开。主会场公布了5部心血管领域新指南，大会上，Nikolaus Marx教授对《2023 ESC 糖尿病患者心血管疾病处理指南》的更新要点进行了详细介绍。

与2019年在巴黎ESC年会上发表的《2019 ESC/EASD 糖尿病，糖尿病前期和心血管疾病指南》相比，因为迄今为止缺乏明确的循证医学证据，该指南将糖尿病前期的问题放在一边，重点关注心血管疾病和糖尿病的风险分层以及筛查、诊断和治疗（图1）。

图1

新指南旨在根据截至2023年1月底糖尿病领域与心血管疾病相关的所有能获得的临床研究，指导糖尿病患者CVD的预防和管理。此次重点更新内容如下：

01、强调糖尿病的心血管风险评估

T2DM患者在其一生中患心血管疾病的风险比无T2DM的个体高出2-4倍，如：冠状动脉疾病（CAD）、中风、心力衰竭（HF）和心房颤动（AF）以及外周动脉疾病（PAD）。此外，许多心血管疾病患者在确诊时才发现患有T2DM。T2DM患病时间越早，预后越差，因此对心血管疾病患者进行糖尿病筛查、评估糖尿病患者的心血管风险，并评估他们的心血管和肾脏疾病至关重要。

对已知或经过筛查明确为糖尿病但尚未确诊ASCVD或无严重靶器官损害（TOD）的患者，使用新的T2DM特异性风险评分（SCORE2-Diabetes评分系统）进行心血管风险评估至关重要，明确每一位糖尿病患者个体10年发生致死或非致死性ASCVD（心肌梗死或脑卒中）的风险。在SCORE2-Diabetes评估的基础上，根据患者的的危险分层（低危、中危、高危、极高危）不同，采取积极的以改善心血管预后为目的应对措施（图2）。

图2

02、建议服用降糖药物降低糖尿病患者动脉粥样硬化性心血管疾病风险

对糖尿病患者合并ASCVD的患者，新的指南建议无论血糖控制是否达标，以及是否已经在使用其他降糖药物，都应该考虑启动具有心血管保护效益的药物，如钠葡萄糖共转运体2抑制剂（SGLT2i）和/或胰岛素样生长因子-1受体激动剂（GLP-1RA）。这样的治疗策略旨在在标准治疗（抗血小板药物、降压药物、降脂药物）的基础上进一步降低心脑血管事件的风险。

对尚无ASCVD或TOD的糖尿病患者，如若10年心血管风险≥10%，即应启动具有心血管获益的SGLT2i和/或GLP-1RA药物治疗，以降低CVD风险。

图3

03、提出糖尿病患者合并HF的治疗方案

新的指南强调了糖尿病与HF之间紧密的联系，并且提供了更全面的治疗方案，在T2DM患者中，应着重注意患者的心衰症状、心衰标志物及超声心动图的变化，以便更好地管理这两种疾病的共同存在 （图4） 。

图4

根据新的指南建议，一旦确认糖尿病患者合并了HF，无论其左心室射血分数 （LVEF） 是否降低，都应该启动具有心血管获益的SGLT2i治疗，如恩格列净、达格列净、索格列净。而GLP-1RA，如利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽、efpeglenatide，在需要强化血糖管理时，可以与SGLT2i联合使用，而且使用这类药物不会加重HF的症状 （图5） 。

图5

04、增加糖尿病患者AF的筛查手段

每年糖尿病患者患AF的风险增加3%，这增加了卒中、HF和死亡的可能性。鉴于糖尿病患者在较年轻时表现出较高的AF风险，新指南引入了通过脉搏监测或心电图检测对<65岁糖尿病患者进行AF机会筛查的概念 （尤其是当其他风险因素同时存在时）（图6） 。 

图6

05、扩充糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）的治疗策略

根据新的指南，对于糖尿病合并CKD的患者，在其估算肾小球滤过率（eGFR）＞20ml/min/1.73m²的情况下，应该开始使用SGLT2i（如卡格列净、恩格列净、达格列净）治疗，以降低CVD和肾衰竭的风险。

在已经在接受血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体抑制剂（ARB）治疗的基础上，对于eGFR在25ml/min/1.73m²以上的CKD患者，应该加入非甾体类米诺酮受体拮抗剂（MRA）非奈利酮治疗。这一治疗策略旨在在标准CKD治疗的基础上进一步降低CVD以及肾衰竭的风险。

其他治疗策略包括：

对于eGFR＞15ml/min/1.73m²的糖尿病合并CKD患者，推荐使用GLP-1RA进行治疗。

对于糖尿病合并CKD患者的降脂治疗，初始治疗建议他汀类药物联合依折麦布。

在CKD合并ASCVD的患者中，可以考虑使用小剂量阿司匹林。

不建议ACEI+ARB联合治疗 （图7） 。

图7

总结

综上所述，新指南是一个汇集了ESC以及糖尿病、CVD和CKD领域专家智慧的综合性指南。借鉴了糖尿病领域临床研究的精华，尤其是过去10年来糖尿病治疗方面取得的显著进展。在医学界引起了广泛关注，因为它为临床医师提供了关于糖尿病与CVD、CKD关联性的最新认知和治疗理念，并将其融入临床实践，帮助医生们为患者提供高质量的医疗服务。这不仅代表了学术界在糖尿病、CVD和CKD领域的共同努力，也为医疗实践和患者健康带来了积极的变革。

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最后为各位同道附上新指南的更新推荐！供大家学习交流！

来源：医学界内分泌频道