护士在药物动力学指导血友病预防治疗中的作用价值：来自巴西东北部共识

关于护士在药物动力学指导血友病预防治疗中的作用价值：巴西东北部建议

血友病A（HA）是一种X连锁隐性遗传出血性疾病，可导致因子VIII缺乏症（FVIII）和自发性出血风险。大多数出血发生在关节内，可导致关节病。根据网站(http://www1. wfh.org/publications/files/pdf-1714.pdf)显示，2016年，巴西的HA患者患病率位居世界第四。1994年，卫生部决定制定国家血友病治疗方案，各州首府的每个协调中心都被指派储存药物并将其分发给其他内陆中心，患者将在那里免费获得药物。2010年代，初级和次级预防指南获得批准。2013年，建议使用重组FVIII浓缩物治疗1983年后出生的PwHA，逐渐取代血浆浓缩物。除此之外，区域差异仍然是国家治疗方案的主要障碍。这方面的一个例子是东北地区，2016年，该地区拥有巴西27%的人口，HA（2711人）：当年该国FVIII的消费量为3.58 IU，该地区为3.10 IU，而东北各州的消费量从1.52 IU（Maranhão）到4.36 IU（Paraíba）不等。

由于成本高，治疗成功的概率高，患者和护理人员应接受FVIII停用管理的良好教育，并负责向治疗中心报告常规和非常规输注。为了提供这种支持，建议成立一个由一名医生、一名护理协调员、一名肌肉骨骼专家、一名实验室专家和一名熟悉可用社区资源的心理社会专家组成的人员最少的团队。因此，全面（综合）护理将促进身心健康和生活质量，同时降低发病率和死亡率，优先考虑出血和关节损伤预防、并发症（关节病、抑制物和感染）的管理以及对心理健康的更多关注。

护理是这些服务的重要组成部分，其作用包括但不限于协调护理提供和教育患者和家人/护理人员，这对坚持预防治疗和护理过渡有直接影响。由于这一重要性，专家们建议制定护理培训的最低课程，包括临床和诊断、治疗和继续教育。然而，在日常实践中，负责PwH治疗的护士经常发现很难根据年龄或生活方式按照方案进行个性化护理。

制定个性化的预防计划包括方案确定和患者报告的结果（出血、疼痛和功能损伤），这有助于调整预防方案，并使患者实现预定目标，如参加运动或找工作。然而，传统的方案调整发生在出血事件之后，阻碍了患者在日常生活中的自主决策。例如，当FVIII血浆水平在两次输注之间低于1%时，应发生突破性出血，但实践表明，尽管最低FVIII水平低于1 IU/dL，许多患者仍不会出血，而其他患者即使在血谷>3 IU/dL时也会出血。这些数据表明，适当的治疗方案应包括对FVIII药代动力学的评估。

在开发出通过贝叶斯分析估计个体血浆FVIII水平的群体工具后，在因子输注后仅采集2-3个血液样本，从基于结果后的预防转变为预定的计划的结果药代动力学指导治疗是可能的。这些工具可以很容易地估计在给定输注间隔内维持特定残留FVIII活性的适当剂量。myPKFiT是一种基于特定FVIII浓缩物（ADVATE®，武田）治疗患者的个体药代动力学数据的工具，可用于调整预防方案，具有潜在的利润。网络可访问人群药代动力学服务（WAPPS）是一个用于各种现有因子浓缩物（包括ADVATE®）的数据库，与用于个体化药代动力学评估的计算器相集成。抑制物阴性PwHA，尤其是具有出血表型的PwHA，在临床指标的指导下，在药代动力学的帮助下，是治疗个体化的有力候选者。

在过去的5年里，根据国家和国际指南，在东北地区中心工作的医疗保健专业人员一直在采取个体化的做法，尽管面临着一些障碍，如服务组织不力、缺乏人力资源和投入/设备、，缺乏有效的监测治疗的指标，对个体化的复杂过程缺乏了解（包括使用药代动力学作为治疗决策的辅助手段）。本文的目的是介绍一组专家护士提出的建议，以期在药物动力学的帮助下，围绕抑制物阴性PwHA治疗的个体化发展服务。

会议于2019年8月23日至24日在巴西累西腓举行。该活动由一名研究人员（RMC）协调，他与血友病患者的服务或护理没有任何关系，但自2013年以来一直参与凝血病研究。九名受邀护士均同意参与：八名直接负责PwHA的治疗，一名负责其中一所机构的护理教学和研究。东北部六个协调服务机构（HEMOAL、HEMOPE、HEMOÍBA、HEMONORTE、HEMOCE和HEMOPI）已注册1708例PWHA（810例抑制物阴性预防治疗患者）。综合起来，这些服务每月提供约8500次门诊就诊，其中600次是PwHA。

会议前两个月，RMC分发了书目材料，其中包括卫生部的文件和广泛获取的科学期刊的出版物。PubMed中确定了主要文章，但护士获得的其他参考文献也被允许。七名护士介绍了他们在药物动力学辅助下HA治疗个性化中的护理作用和实践经验。经验涉及团队建设、护理模式和治疗定制，以及规避障碍的困难和成功策略。

所有护士都是女性，只有两名（22%）具有血液学专业知识。在8名接受治疗的护士中，本科护理时间的中位数（四分位间距；IIQ）为23（13-36）年，有7（5-9）年的特定血友病经验（表1）。这些建议是根据以前的介绍编写的，应适用于任何地点并适合实施。最初，该方法涉及一些情况的反应：（a）在药物动力学的帮助下，负责HA治疗个性化的护士应该是谁，（b）该护士应该在哪里工作，（c）哪些行动应该是她/他的角色的特征，并且可以对给定的治疗产生积极影响。在每位护士单独写下建议一段时间后，呈现所产生的陈述。基于5分的Likert量表，最终批准，评估了在东北地区甚至全国的血友病治疗中心认为有条理的、简洁、正确、充分可行的最佳架构。没有任何声明被删除（Likert 0或绝对不适合该提案），但许多类似的声明被融合在一起。只接受了适合会议提议的发言（Likert 4或Likert 5）。建议如下（表2）。巴西有着非常明显的种族文化多样性和社会经济不平等，有文盲和非正规工人。另一方面，巴西制定了公共卫生系统，以保证所有用户都能参加旨在促进健康、保护和康复的活动，包括PwHA的治疗。在该国的120个中心中，有真正的跨学科护理专业服务，有来自各个领域的训练有素的专业人员，不仅能够降低发病率，而且能够降低死亡率。

由于血友病的临床表现（如出血和抑制剂）的异质性和长期随访的必要性（如关节健康），很难衡量其治疗结果。目前对治疗定制、以患者为中心的管理、成本控制和外部采购的需求是如此密切相关，以至于它们目前正在推动行业、医疗保健提供者，以及最终患者和护理人员寻找真正能够有所作为的解决方案。预先确定谁适合进行风险管理的个性化，测量治疗干预对生活的影响，以及跨学科服务利益相关者之间的常规调解，使护理成为借助药代动力学调整HA治疗的中心支柱。这些建议旨在统一HA治疗个性化的护理实践，确保其在咨询中的主导作用，自主选择适合治疗的患者，根据内部协议要求实验室测试，并参与治疗决策。我们希望在实施这些声明时，血友病治疗中心将能够实现更好的管理。

表2 关于护士在药物动力学指导的血友病A个体化治疗中的作用的建议

我们建议负责治疗不含抑制物的血友病A患者的护士应有管理遗传性凝血病的经验。

我们建议血友病治疗中心通过正式课程、科学会议或在职教育，定期对护士进行凝血病培训。

我们建议在所有血友病治疗中心，通过标准化和验证的仪器，由有遗传性凝血病经验的护士应用，对无抑制物的血友病A患者进行护理咨询。

我们建议每个血友病治疗中心根据国家和国际指南为每个血友病患者提供个体化治疗。

我们建议，由具有治疗遗传性凝血病经验的护士协调对非抑制物血友病A患者的药代动力学个体化治疗，并自主选择（A）候选治疗患者，（b）根据内部方案要求实验室测试，以及（c）参与治疗决策。

我们建议参与非抑制物的血友病A患者个体化治疗的最低工作人员为医生、护士、肌肉骨骼健康专业人员、实验室专家和药剂师。当团队并非由所有这些专业人员组成时，HTC应通过市政府网络或其他地区服务机构的资源，接触到其它的医疗专业人员

我们建议每个血友病治疗中心经常至少测量血友病患者的出血率和肌肉骨骼健康状况。

我们建议负责血友病患者个体化治疗的护士应用通过标准化和服务验证的工具监测出血率。

我们建议负责借助药代动力学对血友病A患者进行个体化治疗的护士：向血友病患者传授疾病的病理生理学和演变；提高对个性化治疗对自主性和生活质量的重要性和影响的认识，使他/她自己对治疗负共同责任；解释药代动力学测试所需的程序

Haemophilia. 2020;26:e120–e123.

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