有时候肺部感染，鹦鹉会很无辜

主诉：男性，47岁，发热4天，2023-8-25入院

现病史：患者4天前无明显诱因出现发热，当时测体温39℃，伴畏寒、寒战，伴头晕、全身乏力，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无头痛，无恶心、呕吐等，就诊于我院门诊，查超敏C反应蛋白9.55mg/L，予“头孢克洛、布洛芬”后仍反复发热，最高体温达39.7℃，畏寒、寒战较前明显，伴全身乏力、头量、头痛，偶有左侧胸部不适感，无咳嗽、咳痰，无咳血丝痰及咯血，无胸闷、气促，无恶心、呕吐等。

昨日就诊于我院急诊，查超敏C反应蛋白35.95mg/L；胸部CT提示：右肺下叶感染。急诊予输注“莫西沙星”时注射部位出现皮疹遂停用莫西沙星，予“多西环素、阿奇霉素”抗感染，予布洛芬退热，患者发热症状较前稍缓解。

今晨体温再次39℃，现为求进一步诊治门诊拟「发热查因：肺部感染」收入我科。

既往/个人史：既往曾有“丙肝”病史10余年，经治疗后12年前已治愈（具体治疗过程不详），否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认“结核”等传染病史；有“莫西沙星”过敏史，否认食物过敏史，一周前有鹦鹉咬伤手指，有出血。否认吸烟史、酗酒史。

第一问：丙肝可以彻底治愈吗？

丙肝是由丙肝病毒（HCV）引起的，以肝脏炎症病变为主的传染病，是一种全球流行性疾病。慢性丙肝多数不能自愈，如不及时治疗，可导致肝脏慢性炎症、坏死和纤维化，甚至进一步发展为肝硬化或肝癌。

95%以上的丙肝患者经过规范、系统治疗可以「清除丙肝病毒」，也就是「治愈」。丙肝有特效药DAAs，由于口服方便、疗程短（3-6个月）、药物不良反应少和患者耐受性良好等多种优势，大大提高了丙肝患者的服药依从性和临床治愈率。新一代泛基因型DAAs的成功研制，使丙肝成为了可治愈的病毒性传染病之一。

第二问：多西环素+阿奇霉素？

属于「四环素类」和「大环内酯类」。四环素类药物是临床常用的一类抗菌药物，其对包括非典型病原体如支原体、衣原体、军团菌在内的多种病原体均有很强的抗菌活性；大环内酯类抗菌药物均具有大环内酯环基本结构，该类药物对革兰阳性菌、厌氧菌、支原体及衣原体等具有抗菌活性。

一般社区获得性肺炎的病原体是肺炎链球菌和肺炎支原体，二药联用并不合适，也不符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》的用药推荐。但是个人史提到有和鸟类接触史，并且还是只「美丽的小鸟」，大家会想到什么病原体？

对于多西环素联合阿奇霉素，在我有限的知识里面，就只知道恙虫病。有一篇发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）的一项双盲、随机、对照的静脉注射治疗恙虫病的临床试验（INTREST）中，就提到了静脉注射多西环素和阿奇霉素的联合治疗是治疗重症恙虫病的一种更好的治疗选择，而非单独使用两种药物。

第三问：如果是感染了鹦鹉热怎么治？

对于确诊鹦鹉热衣原体的患者，推荐四环素类抗生素，如强力霉素（无禁忌证）；对于不能应用四环素类药物的患者，可选择大环内脂类抗生素，如阿奇霉素。

患者真的感染了鹦鹉热衣原体吗

后续病人检查报告中如此描述

2023-08-29 

肺泡灌洗液抗酸杆菌涂片检查+真菌涂片检查;未检出抗酸杆菌，未检出真菌；

支气管刷检抗酸杆菌涂片检查+真菌涂片检查:未检出真菌，未检出抗酸杆菌；

肺泡灌洗液体液细胞形态学检测:颜色 红色，透明度 微浊，红细胞计数 12000X10^6/L；结果分析:涂片镜检，有核细胞数量较少，以巨噬细胞为主，可见中性粒细胞、淋巴细胞，可见较多纤毛柱状上皮细胞，可见覆盖细菌的鳞状上皮细胞，未见真菌及寄生虫。

诊断建议:未见明显异常，请结合临床。

2029-08-29 

肺泡灌洗液结核分枝杆菌DNA检测:结核分枝杆菌DNA检测 阴性；

结核感染细胞完疫检测:结核感染T细胞斑点实验 阴性，呼吸道病毒核酸六联检、肺炎支原体二项+肺炎支原体抗体+总IgE+20项过敏原测定未见明显异常。

只能说这个患者可以确诊「肺部感染」，没有查到「鹦鹉热衣原体」则不能下诊断，但也不能排除，需要结合临床。病人在住院期间，抗感染用药是注射用头孢曲松2.0g qd 静脉滴注+多西环素0.1g bid 口服，治疗过程中病人的炎症指标也有好转。

8-21 超敏C反应蛋白9.55mg/L

8-24 超敏C反应蛋白35.95mg/L

8-25 入院

8-26 超敏C反应蛋白29.35mg/L

8-30 超敏C反应蛋白13.36mg/L

感悟 /Profile/

以上就是这个病例学到的知识点

知识点拼拼凑凑

总是拼不整凑不齐～～

-完-

文｜罗哲丽

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