病例报告丨耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌引起胸壁脓肿一例

文章来源：

结核与肺部疾病杂志，2023，4(4)：334-336

doi：10.19983/j.issn.2096-8493.20230048

作者：王明慧1，2，徐可1，蒋露晰3，宋美君1，3

作者单位：

1蚌埠医学院研究生院，蚌埠 233000

2嘉善县第一人民医院呼吸内科，嘉兴 314100

3浙江省人民医院呼吸与危重症医学科老年医学中心(杭州医学院附属人民医院)，杭州 310014

通信作者：宋美君

基金资助：

2020年浙江省医药卫生科技计划项目(2021KY441) 2020年浙江省医药卫生科技计划项目(2021KY537)

作 者 简 介

王明慧

蚌埠医学院2020级内科学专硕研究生，浙江省嘉善县第一人民医院呼吸内科医生。

本科毕业于皖南医学院，曾获校级奖学金，校级临床技能大赛团体三等奖等荣誉。硕士研究生在读期间，获蚌埠医学院研究生二等学业奖学金，以第二排序人参与浙江省厅级科研项目1项；以第一作者在核心期刊发表论文1篇。

宋美君

浙江省人民医院呼吸内科副主任医师，呼吸科专家，蚌埠医学院硕士生导师，2006年毕业于重庆医科大学，获得七年制内科硕士学位，现正攻读浙江大学在职博士学位。从事临床工作十余年，对内科常见病以及疑难杂症有丰富的临床经验，曾前往奥地利和日本学习进修。目前担任世界内镜医师协会呼吸内镜协会委员，中国医药教育协会肺部肿瘤专委会青年委员，省医学会结核病学分会青年委员，省转化医学精准医学分会委员。先后主持参与省市级医学科研课题多项。发表论文十余篇，其中SCI5篇，以副主编出版《实用临床医学英语》。

引起胸壁感染的病原体常为结核分枝杆菌、真菌、溶组织内阿米巴、厌氧菌和其他需氧菌，肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP)则很罕见。CRKP是一种广泛存在于自然界中的革兰染色阴性条件致病菌，常常存在于口腔、皮肤、肠道和尿道等部位。近年，越来越多的耐碳青霉烯类肠杆菌科菌(carbapenem-resistant Enterobac-teriaceae，CRE)被检出，特别是耐碳青霉烯类CRKP检出率明显升高。CRKP感染的高发病率和病亡率，对临床抗感染提出了巨大挑战。CRKP作为引起胸壁脓肿的罕见病原体，在临床工作中极易漏检、误诊。现报道浙江省人民医院1例由耐碳青霉烯CRKP引起的胸壁脓肿病例。

临床资料

患者，男，60岁，因“反复胸背部疼痛6个月，加重20余天”于2021年4月23日收住浙江省人民医院呼吸内科。患者6个月前自右肺上叶行肺穿刺后反复出现穿刺部位及右后背部隐痛，呈持续性，深呼吸、咳嗽及活动后加重，平静休息后可缓解，期间未予重视，无临床治疗。20余天前患者胸背部隐痛较前加重，累及右侧肋下，约平第8肋，性质同前。3d前(2021年4月20日)患者于外院进行胸部CT扫描提示：右肺上叶团片状高密度影，占位性病变待排除；右侧第8肋骨及颈1椎骨质破坏，周围伴软组织肿块，考虑转移灶可能。给予对症支持治疗后，患者症状未见明显好转，遂转诊至我院。

既往史：

6个月前当地医院进行胸部CT扫描提示：右肺上叶肺部阴影，上级医院行肺穿刺病理检查结果提示：(右侧)肺组织炎性增生性改变，局灶呈肉芽肿性炎性改变；高血压4年余，最高血压160/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，目前口服苯磺酸氨氯地平片(5mg，1次/d)，自诉血压控制尚可。

体格检查：体温37.7℃，呼吸频率20次/min，脉搏98次/min，血压111/70mmHg。神志清，锁骨上淋巴结未触及肿大，右侧胸部、肋下及背部可触及约手掌大小软组织隆起，局部红肿有压痛，皮温升高，有波动感，未见破溃，双肺未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：

(1)血常规：白细胞计数12.39×109/L、中性粒细胞计数8.18×109/L、超敏C-反应蛋白36.9mg/L(正常值0.0~8.0mg/L)；

(2)血清结核抗体(TBAB)：(+)，血清真菌G试验：520.75pg/ml(正常值0.00~60.00pg/ml)，IGG4：2.62g/L(正常值0.03~2.01g/L)；IgG：28.90g/L(正常值7.51~15.60g/L)；

(3)心肌损伤标志物、肿瘤标志物等未见异常。入院诊断为肺部阴影考虑肿瘤性疾病可能性大，肺结核、自身免疫性疾病肺损伤等不能排除。

4月27日进行右侧胸壁软组织胸膜穿刺活检组织病理检查：见小块横纹肌及纤维结缔组织伴部分浆细胞、中性粒细胞浸润(图1，2)；胸壁脓肿穿刺液外送宏基因二代测序(NGS)检测，结果提示CPKP(检出序列数56条)，无耐药基因提示；穿刺液细菌+真菌培养药物敏感性试验结果示：耐碳青霉烯CRKP(+)，药物敏感性试验结果：除对头孢他啶/阿维巴坦、多粘菌素B、复方新诺明、替加环素敏感外均耐药，其中包括亚胺培南及美罗培南等碳青霉烯类抗生素。

穿刺液红色浑浊，涂片常规提示：有核细胞总数8000个/μl，淋巴细胞分类5%，中性粒细胞分类95%，提示化脓性积液(图3，4)；蛋白电泳：γ球蛋白36.6%(正常值8.0%~15.8%)，α1球蛋白3.9%(正常值1.0%~3.2%)，无单克隆带；腹腔超声：右肾囊肿，左肾结石，肝脏未见异常团块回声；胸腔超声：右侧背部皮下组织内可见囊性暗区，范围约(42±11)mm；正电子发射计算机断层(PET-CT)全身显像：右侧髂外等多处、双侧腹股沟区多发淋巴结肿大伴氟脱氧葡萄糖(FDG)代谢增高；全身多发骨FDG代谢增高(颈1椎体、右侧第8肋骨明显)考虑恶性病变，淋巴瘤可能?转移瘤待排除；右肺上叶不规则结节伴FDG代谢增高(图5~8)，考虑感染性病变，肺癌不能完全排除；双侧颈部(Ⅰ、Ⅱ区显著)、左侧锁骨区、左肺门及纵隔内淋巴结炎性可能性大；胃壁黏膜层FDG代谢轻度增高，考虑炎性病变。锁骨上区及腹股沟区超声：双侧锁骨上淋巴结探及，右侧异常淋巴结待排；双侧腹股沟淋巴结肿大，异常淋巴结考虑。

入院完善检查后诊断为“胸壁脓肿(CRKP感染)，腹股沟淋巴结肿大”，先后给予莫西沙星(400mg，1次/d，10d)治疗后患者胸壁脓肿未见明显好转，根据穿刺液药物敏感性试验结果调整抗生素为头孢他啶-阿维巴坦(2.5g，1次/8h，6d)抗感染治疗。经头孢他啶-阿维巴坦(2.5g，1次/8h)抗感染治疗3d后，患者体温由住院期间的持续低热(最高体温37.9℃)转至正常37.1℃，至出院时头孢他啶-阿维巴坦共使用6d，胸壁脓肿无进展，病情尚稳定。耐碳青霉烯CRKP引起胸壁脓肿诊断明确，肺及骨恶性肿瘤不能除外。建议进行淋巴结穿刺活检及相关影像学复查，家属拒绝。应患者要求转其他医院继续治疗。电话随访患者自我院出院3个月后于外院继续头孢他啶-阿维巴坦(2.5g，1次/8h)抗感染治疗至胸壁脓肿完全消退，期间外院查血清免疫固定电泳图谱：IgG、λ泳道出现可疑条带，骨髓瘤可能性大，后因病情加重血小板急剧下降死亡。

讨  论

CRKP是一种兼性厌氧、无自主能动能力、有荚膜、乳糖发酵的革兰阴性条件致病菌，多分布于口腔、肠道、皮肤及尿道等部位，可导致肺炎、腹泻、败血症、尿路感染等感染性疾病。根据2021年CHINET中国细菌耐药监测结果，CRKP已成为分离率排名第二的致病菌(16.28%)，仅次于大肠埃希菌，且从2005—2021年分离的CRKP对碳青霉烯类的耐药变迁结果发现，其对亚胺培南及美罗培南的耐药率2018年上升至最高，分别为23.1%和24.4%，尽管近3年间有下降趋势，但其检出率仍超过23%以上。胸壁脓肿常由结核分枝杆菌引起，尤其在中高度结核病流行的国家。其他引起胸壁感染的病原体还包括放线菌、真菌、诺卡菌、溶组织内阿米巴及其他需氧和厌氧菌，但都较为少见。以往胸壁脓肿多是胸壁结核合并肋骨骨髓炎或脓胸时的常见表现，在胸壁脓肿内发现CRKP是极为罕见的。对于胸壁脓肿的诊断，临床上除胸壁外伤病史及查体，胸部彩色超声和胸部CT检查是必要的。胸部彩色超声可帮助确定病灶范围及区分囊实性病变，胸部CT可显示病灶位置、内部结构及范围，对指导治疗和鉴别诊断有重要价值。胸壁脓肿穿刺抽出脓液即可确诊，脓液培养与药物敏感性试验对诊疗非常重要。本例患者为老年男性，慢性病程，外院行CT检查，完善细胞及病理学检查、外送穿刺液二代测序检查、穿刺液培养及药物敏感性试验等综合检查结果与治疗后表现提示耐碳青霉烯类CRKP感染，由此明确为耐碳青霉烯类CRKP引起胸壁脓肿。胸壁脓肿可发生于原发性感染，继发于开放性创伤或胸壁手术。Magill等报道约13%手术或伤口部位的感染是由克雷伯菌感染引起。胡小品等研究表明，94.3%的患者在获得CRKP培养阳性前都接受过侵入性操作。本例患者自6个月前肺穿刺后有反复胸背部疼痛病史，腹腔超声检查无肝脓肿征象，由此考虑6个月前的穿刺肺活检引起了穿刺部位CRKP感染致胸壁脓肿可能性大，这也提示在进行侵入性操作时应注意严格无菌，以避免引起术后牵连部位的感染。

CRKP是最常见的耐碳青霉烯类肠杆菌科菌，有研究表明，由CRE引起的约9000例感染患者中，约80%是由克雷伯菌引起。与耐碳青霉烯类CRKP感染相关的危险因素包括既往抗生素治疗、肾功能不全、癌症、高龄、糖尿病、血液病、免疫缺陷、手术史及ICU住院史等。其中暴露于碳青霉烯类抗菌药物是耐碳青霉烯类CRKP感染的独立危险因素。本例患者60岁，有多次住院治疗经历，骨髓瘤不能排除，6个月前有肺部病灶穿刺活检病史，由此增加了耐碳青霉烯CRKP引起胸壁脓肿的机会。

CRKP通常引起化脓性肝脓肿、眼内炎、脑膜炎、血流感染等。在胸壁脓肿中找到CRKP是很罕见的。临床上对胸壁脓肿诊治时，应考虑到CRKP感染的可能，尤其是患者存在相关危险因素时，应及时调整患者诊疗方案以达到更好的预后。对于本例患者的诊疗过程，还应注意的是二代测序技术对此类无法轻易明确诊断的感染性疾病的帮助作用，但同时也应看到其在耐药性检测上的相对不足。在临床诊治时，遇到疑难病例怀疑感染性疾病时，临床医生仍可考虑送二代测序检查，但因结果判读尚缺乏公认的标准，检测结果需结合患者临床表现、相关实验室检查结果及治疗后反应等综合判断。

随着抗感染治疗时间的延长，抗生素的滥用及手术操作等影响，多重耐药CRKP感染不断增多，尤其是耐碳青霉烯CRKP的增多，耐碳青霉烯CRKP感染病死率更高，是患者死亡的独立危险因素。对CRE引起的感染，推荐在得到体外疗效证实后严重感染首选美罗培南-法硼巴坦或头孢他啶-阿维巴坦进行治疗，必要时使用头孢地尔、氨基糖苷类药物或替加环素等治疗。CRE感染患者仍应以单药治疗为主，可控条件下不推荐联合治疗，单药治疗无效时建议氨曲南和头孢他啶-阿维巴坦等多药物联合方案治疗，以发挥药物间的协同作用，降低病死率。对CRKP的治疗，目前临床上主要采用联合用药方案，且具体方案的制定要综合考虑疾病的严重程度、感染部位及共存疾病等情况。头孢他啶-阿维巴坦联合方案是目前较为有效的一种方案，对CRKP具有较好的体外抗菌活性，推荐作为临床治疗CRKP的首选抗菌药物。头孢他啶-阿维巴坦对肠杆菌科90%菌株的最低抑菌浓度(MIC90)为0.5μg/ml，是单独使用头孢他啶MIC90(64μg/ml)的7倍稀释量。且在所有适应证中，将头孢他啶-阿维巴坦以每8h 2.5g(即头孢他啶2g和阿维巴坦0.5g)的剂量静脉滴注2h(肾功能损伤患者可适当减少剂量)即可达到治疗效果。本例患者胸壁脓肿诊断明确，穿刺液培养+药物敏感性试验提示耐碳青霉烯CRKP，对多种常用抗生素耐药，导致入院后予莫西沙星经验性抗感染治疗未见改善，后根据药物敏感性试验结果调整抗生素为头孢他啶-阿维巴坦钠(2.5g，1次/8h)治疗后，患者情况好转。对于脓肿，传统治疗方式应为脓肿切开引流术，本例患者结合影像学检查提示脓肿有多个脓腔，脓腔范围较大，切开引流难以彻底清除坏死组织，创面愈合困难，风险也较大，故暂予抗感染联合脓肿穿刺引流治疗。本例患者在用头孢他啶-阿维巴坦治疗3d后，情况稳定，无发热畏寒等不适，脓肿无增大，治疗效果尚可，至出院时共使用6d，但因患者及家属拒绝进一步检查，要求出院，未能进一步明确患者病情变化及肿瘤可能，但后期电话随访患者脓肿消退，外院就诊骨髓瘤可能。

综上所述，对于胸壁脓肿经验性抗感染治疗效果不佳、原因不明者，需考虑多重耐药菌感染可能，尤其是近期接受过有创检查或有肿瘤可能者。耐碳青霉烯CRKP引起的胸壁脓肿极为罕见，临床上较易被当作污染而漏检、误诊。对于此类患者，需尽早完善病原学检查，有条件可考虑送二代测序检查，以帮助诊疗。

利益冲突 

所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献 

王明慧：整理病例资料、撰写文章；徐可：整理病例资料；蒋露晰：指导写作；宋美君：指导写作、修改文章

参考文献（略）

注：除非特别声明，本公众号刊登的所有文章不代表《中国防痨杂志》期刊社观点。

编辑：杨颖   

审校：范永德

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