警惕！血脂管理的这几个误区，你中招了吗？

LDL-C目标值：接近or远离？

随着指南对低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值的推荐不断降低，「LDL-cholesterol：The lower the better」的声音也越来越多，很多人认为血脂管理应「越低越好」，但陈桢玥教授认为，这是翻译上的误区，应该翻译为「低一些，好一些」。

他汀类药物研究的荟萃分析显示，在迄今为止研究的 LDL-C 范围内，LDL-C 每降低 1 mmol/L，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险降低 22%[1]。极高危患者的二级预防临床研究结果表明，LDL-C 降至 1.8 mmol/L 以下，能进一步显著降低 ASCVD 风险。在他汀类药物治疗基础上，联合依折麦布或 PCSK9 单抗的研究显示，LDL-C 降至 1.4 mmol/L 以下可进一步降低 ASCVD 的相对风险 6.4% 或 15%[2,3,4]。提示将 LDL-C 降至更低，虽然存在临床获益空间，但绝对获益幅度已趋缩小。所以 LDL-C 目标值，并非无下限越低越好，而是基于目前证据支持的更低目标值在相应风险人群中可有更多获益。

其次，对于「目标值」的理解，美国食品与药品管理局（FDA）的定义为：从大量历史数据库（如，文献资料或历史记录）的数据中得到的一系列可被广泛认可的性能标准，各项目标有了目标值，才能使大家有明确的标准，使达到目标的考核有所依据。血脂管理同样遵循这样的原则，医生根据患者基线风险高低，设定不同的 LDL-C 治疗目标，通过对患者采取不同的降脂策略，使 LDL-C 水平达到或接近其目标值，而不是一味降低，不断远离其目标值。明显高于或低于其目标值，都不符合目标值考核的标准，否则指南中设置 ASCVD 风险评估及各层目标值切点就失去了意义。

第三，LDL-C 水平太低会不会带来其他的安全性问题，也是需要关注的。既往有研究显示，极低的 LDL-C 可能是心衰死亡的预测因子，也可能与新发糖尿病、肝胆疾病、认知障碍、出血性卒中、新发肿瘤等相关，但目前只是证明有一定的相关性，而非因果关系。在 FOURIER-OLE 研究中[5]，LDL-C 低于 30 mg/dL长期随访过程中未观察到不良事件发生率有增加趋势。按照目前指南推荐的目标值进行血脂管理是安全的。但 LDL-C 水平是否需要远离目标值降到更低、更低能否带来更多的临床获益和安全保证尚无充分研究结果支持，有待进一步探索。

血脂管理：早期干预 or 快速降低？

动脉粥样硬化的形成是一个长期的过程，LDL-C 升高是导致 ASCVD 发生、发展的关键因素。2018 年，Ference 教授等在 JACC 杂志发文[6]，首次提出了 LDL-C 对心血管疾病风险的累积影响，即 LDL-C 与心血管疾病风险的因果关系取决于 LDL-C 水平和累积暴露时间，LDL-C 累积暴露量越低，斑块进展越慢，心梗和其他急性冠脉综合征（ACS）的发病也就越晚。另一项研究结果提示[7]，与老年人相比，年轻时积累的相同暴露量会导致更大的心血管疾病风险增加，强调了从生命早期开始最佳 LDL-C 控制的重要性。

血脂干预的一系列临床研究也证实，对 ACS、非 ST 段抬高型心肌梗死（Non-STEMI）、ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的患者早期进行血脂干预，其获益非常明显。PROVE IT-TIMI[8]、MIRACL[9]等一系列研究证实早期启动他汀类药物治疗，可显著减少心血管事件的发生，且降 LDL-C 治疗时间越长，心血管获益越明显。

目前，临床上出现了一些以「快速降脂」为由，不评估患者基线风险水平而直接起始联合降脂治疗的情况。中国血脂管理指南（2023 年）强调[10]，对超高危人群预估 LDL-C 基线较高且他汀联合胆固醇吸收抑制剂不能达标的，可考虑起始他汀联合 PCSK9 抑制剂，以尽快降低 LDL-C、减少事件复发风险；而其他危险分层的人群，建议中等强度他汀治疗起始，不能达标再联合应用胆固醇吸收抑制剂及 PCSK9 抑制剂。新指南还指出，1～3 个月后若未达标的，应及时调整方案，尽快达标。综上，不建议为了「快速降脂」而不顾风险水平和 LDL-C 基线水平，直接起始药物联合治疗。临床诊疗中，血脂干预需遵循指南，尽早干预，长期坚持。

临床获益：硬终点or替代终点？

临床研究中，终点事件按其重要性和客观性分为硬终点和替代终点。硬终点指客观评定的结论，如死亡、再入院等，替代终点常指主观意向影响较大的指标如症状改善或中间指标如影像学参数等。替代终点的优点是可以减少研究所需要的样本量，减少研究的费用，但也存在局限性。在获得与临床实践间明确关联的证据之前，替代结果只能被视为探索性的结果，作为硬终点研究的补充、但不能替代硬终点，并需要探索和硬终点研究结果的逻辑一致性。

动脉粥样硬化斑块是个体动脉粥样硬化的直接标志物，识别斑块的存在及特征有助于疾病的临床早期诊断和治疗。随着各种冠状动脉内成像技术的使用，可以更加直观地识别降脂治疗对易损斑块特征（如纤维帽厚度、脂质含量和巨噬细胞浸润等）的影响。但需要强调的是，延缓斑块进展或者斑块逆转是降脂治疗的替代终点，不是评估临床治疗预后的硬终点。斑块性质可作为选择治疗策略的参考，但尚不能替代 LDL-C 作为临床选择降脂药物的依据。

尽管血脂领域在不断进步，新的治疗「抓手」也越来越多，但血脂管理仍任重而道远。循证证据的补充、指南的更新都对规范化降脂治疗起着重要的指导意义。希望我们医生远离误区，基于理论和临床实践经验，加强对血脂的规范化管理，从而进一步降低我国心血管疾病的发生率与死亡率。

本内容仅供医疗卫生人员阅读，相关内容仅供参考不作为诊疗依据

来源//心血管时间

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