近期文献回顾 | 妇产科及肿瘤科气管插管的相关研究

01

本研究旨在利用多中心围手术期结局数据库中的大量剖宫产记录，对接受剖宫产全身麻醉的妇女插管困难和失败的发生进行最新评估。本研究还旨在阐明插管困难的危险因素，以便根据这些特有的因素进行危险分层。这是一项多中心、回顾性队列研究，使用多中心围手术期结果数据库。研究人群包括2004年至2019年间在45家医疗中心之一接受剖宫产全身麻醉的产妇。共同主要结果包括插管困难和失败的发生率。困难插管被定义为Cormack-Lehane分级≥3，插管尝试≥3次、抢救性使用纤支镜插管、抢救性使用声门上气道装置或使用外科方法建立气道。插管失败被定义为对插管做个多种尝试但仍未成功放置气管导管。本次研究评估插管困难和失败的发生率。同时评估了患者的人口统计学、解剖学和产科因素，以确定与插管困难的潜在联系。结果：本项研究纳入了14748例在全身麻醉下进行的剖宫产。其中共有295例插管困难，发生率为1：49（95%可信区间：1：55，1：44）（n=14531）。有18例插管失败，发生率为1：808（95%CI：1：1276，1：511）（n=14537）。最可能发生插管困难的危险因素包括体重指数增加、Mallampati评分III或IV、舌颏间距小、下颌前伸受限、张口受限和颈椎活动受限。结论：在这项对14000多例剖宫产全身麻醉进行分析统计的大型多中心研究中，发现插管困难的总风险为1：49，插管失败的风险为1：808。插管困难的大多数危险因素是非产科因素的。

【全麻剖宫产插管困难的发生率和危险因素：一项多中心回顾性队列分析】

02

气管插管需要头颈部的最佳位置。对于肥胖的女性，通常的倾斜姿势可能不能提供足够的插管条件。本研究假设，在麻醉诱导过程中，一个新的改良斜坡体位，可以通过将乳房远离喉镜来促进气管插管，也可以改善喉部的可视化。将60例全麻肥胖女性患者在麻醉诱导过程中随机分为斜位和改良斜位。在倾斜位置（n = 30），抬高患者头部和肩部，以实现胸骨切迹和外耳道对齐；而在改良倾斜位置（n = 30），使用特殊枕头抬高患者肩膀，并将头部扩展到最可能的范围。本研究的主要观察结果是喉镜插入失败的发生率（需要患者重新定位）。其他观察结果包括到声带可视化的时间、到气管插管成功的时间、面罩通气困难以及喉视图的Cormack-Lehane分级。结果：斜坡组有14例（47%）患者需要重新体位以方便将喉镜置入口腔，而有1例（3%）患者需要采用改良斜坡体位（p < 0.001）。与倾斜位相比，改良倾斜位面罩通气困难发生率较低，声门显示时间较短，气管内插管时间较短。Cormack-Lehane等级在改良倾斜的位置更好。结论：与倾斜位相比，改良倾斜位提供了更好的插管条件，改善了喉部视野，消除了肥胖女性患者在插入喉镜时复位的需要。

【改良倾斜体位——肥胖女性气管插管的新体位：一项随机对照试验研究】

03

患者男性，主因“上腹部胀满不适半月余”入院，外院行胃镜及病理检查提示贲门癌，拟行择期“腹腔镜下胃病损切除术”。患者入手术室连接监护仪，常规静脉诱导麻醉，意识消失后行麻醉面罩加压通气，通气顺利。待肌肉松弛后普通喉镜暴露声门并置入气管导管（7.5#），置管深度距门齿距离为22 cm，气管导管套囊注入空气约5 ml，连接麻醉机呼吸频率13次/min）。患者气管插管完成后行右侧颈内静脉置管，在此过程中发现麻醉机风箱在一个呼吸通气过程中不能完全复位，且有逐渐下降趋势，遂快速完成颈内静脉置管，然后再次对麻醉机和呼吸管路进行检查，未见麻醉机和呼吸管路漏气，听诊双肺确认气管导管未进入食管，考虑套囊充气不足而导致漏气？再给予套囊充气约5 ml，测试套囊压力仍欠佳，加大手控通气量可听见口腔内有漏气声，考虑套囊破损漏气？拔出更换新的气管导管，仍发现漏气现象，且麻醉机风箱逐渐下降致不能有效通气，同时检查被更换的气管导管未发现套囊有破损情况。患者已予全麻，停止手术将对其造成不良影响，遂继续寻找解决办法，后逐步增加气管导管置入深度，最终在距门齿距离约27 cm处套囊充气5 ml后不再有漏气现象，手术顺利进行。患者手术结束至苏醒前，行气管镜检查发现其气管壁不规则甚至塌陷，气管导管与气管壁之间存在明显间隙，但未见憩室等。苏醒后拔出气管导管，送至PACU给予面罩吸氧3 L/min，患者自主呼吸良好，SpO2维持在95%以上。其后再次复习病例，发现患者胸部DR片可见胸廓入口处气管段呈球形扩张，球形扩张段之下气管向左侧膨出。

【气管扩张致气管插管漏气1例】

04

困难气道的处理一直是麻醉科医师面临的挑战。对于可预见的困难气道，处理流程是在清醒麻醉下保留自主呼吸进行气管插管，如果气管插管失败，可暂时放弃手术或紧急气管切开。然而对于甲状腺肿瘤致气管严重狭窄伴有Ⅲ至Ⅳ度呼吸困难者，如气管插管失败，因肿瘤范围广又难以进行紧急气管切开，可直接威胁患者生命。目前对这类患者的处理主要是在体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）辅助下进行全身麻醉。然而，ECMO操作费时、费用较高，且对患者有一定的创伤，因此，对此类患者使用ECMO的必要性仍有待商榷。而气管支架的置入可迅速缓解气道梗阻避免窒息。因此，术前置入气管支架可能会有效避免ECMO的不足，而且是协助气管插管和急救的有效方案。但目前国内外对气管支架在这类患者中的应用报道较少。本研究主要报道2例甲状腺肿瘤致气管严重狭窄伴Ⅲ至Ⅳ度呼吸困难，经气管支架联合清醒镇静表面麻醉成功处置的案例。

【表面麻醉气管支架联合清醒插管在甲状腺肿瘤致严重气管狭窄中的应用：2例病例报道】

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