原发性肠瘘死亡一例，患者服用这两种药物应提高警惕

作者：张全爱1  郭永泽2 王蕾2  董慧聪1  卢晓飞1  1 河北工程大学临床医学院 2 河北工程大学附属医院消化科

消化道出血是一种常见的临床表现，可发生于从口腔至肛门整个消化道的任意部位，可以是显性出血也可以是隐性出血。腹主动脉肠瘘是消化道罕见的出血原因，是指腹主动脉与消化道之间形成的一个病理性通道[1]，好发于十二指肠的第三部分[2]，年发病率为0.7%[3, 4]。由于内镜进入到十二指肠远端有一定的难度，借助胃镜很难确诊，因此经常会被漏诊，错过最佳抢救时机，患者可迅速发生失代偿，死亡率可达到100%[4]。

该病可分为原发性主动脉肠瘘(PAEF)和继发性主动脉肠瘘(SAEF)，PAEF可能是腹主动脉壁慢性溃疡穿透周围形成假性动脉瘤，随后通过动脉搏动发生的机械性或炎性改变侵蚀肠壁，最终导致的消化道出血疾病[5] ，主要发生在中老年人群体，平均发病年龄为64岁[6]，该病的典型三联征为呕血和(或)黑便(64%)、腹痛(32%)、腹部搏动性肿块(25%)[6, 7]，但如此典型的三联征并不常见，仅有11.0%～27.8%的患者具有典型三联征[8] ，这也致使诊断极度困难。

本篇病例讲解一例长期服用感冒胶囊、阿司匹林肠溶片的原发性腹主动脉肠瘘的老年患者，术间反复大量呕出鲜血、血压骤降，心率减慢，抢救无效死亡。通过讨论该患者的病情及诊疗过程，提高临床医师对本病的认识, 以减少误诊、漏诊, 提高患者生存率。

病例介绍

基本情况：患者女，71岁，因“间断黑便3天，呕血3小时”入我院。患者进食蚕豆约8枚后，突感恶心，继之出现呕吐症状，性质为非喷射性，呕吐物为胃内容物及暗红色、鲜红色血液，量约1000ml，伴脐周疼痛，后排大便两次，为柏油样便及暗红色血便，量约1000ml。患者心悸、乏力明显，出现一过性意识丧失，入院后测血压74/49mmHg，为进一步诊治，以“消化道出血”入住消化科。

既往史：冠心病病史7年，高血压病史5年，近两年每周服用阿司匹林肠溶片3次，每次100mg。左下肢血栓性静脉炎3年，因睡眠欠佳，患者近2年每晚服用速效感冒胶囊1粒，近2月进食欠佳，未诊治。否认手术、外伤史。

查体：T36℃，P80次/分，神志清，面色苍白，语言无力缓慢，心肺听诊正常，腹平软，肝脾未触及，脐周压痛。

血常规：白细胞15.93×10^9/L，血红蛋白97g/L，血小板288×10^9/L ，D-二聚体0.92mg/L。

初步诊断：急性上消化道出血。

治疗：给予禁食、洛赛克持续泵入抑制胃酸、生长抑素收缩内脏血管、血凝酶止血、输血及补液对症支持治疗。

患者入院后约12小时后出现腹痛随之出现呕血及黑便，行胃镜检查，检查可见胃黏膜苍白、水肿，胃底、体交界处后壁糜烂，高度怀疑此处为出血灶（图1、2）。

图1

图2

即行内镜下止血治疗，给予去甲肾上腺素12mg配制8％mg分次喷洒，肾上腺素针1mg配制万分之一溶液经胃镜局部注射4次，并置入钛夹3枚（图3），继续观察无活动性出血后退镜。

图3

退镜后患者生命体征平稳，术后安返病房，4小时后患者再次排暗红色血便，量约250ml，继续补液、输血，后反复间断便血3次，共计1000ml，呕暗红色血3次，共计900ml。

查床旁腹部超声示：肝胆胰脾双肾结构未见明显异常，腹腔探查未见明显游离积液，目前诊断为消化道出血，行外科开腹手术暂无明显指征，征得患者家属同意后立即请血管外科行腹主动脉、胃左动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、腹腔干动脉造影术，术中见腹主动脉主干与肠腔相通，造影剂通过腹主动脉主干进入肠腔（图3、4），考虑该患者为腹主动脉肠瘘。

图4

图5

术间患者反复大量呕出鲜血共计约4000ml，血压骤降，心率减慢，强心、升压均无效，口腔不断溢出血液，气管插管未遂，经心肺复苏50min，抢救无效死亡。

讨论

该患者为老年女性，无腹主动脉手术史，有长期服用感冒胶囊、阿司匹林肠溶片史，其成分内含有非甾体抗炎药，口服药物后即躺下，可能会导致胶囊粘附至胃壁，长期引发胃黏膜破损甚至穿透与毗邻腹主动脉粘连，这可能也是导致瘘形成的原因之一 ，且消化道反复大量出血，脐周压痛明显，故倾向为原发性腹主动脉肠瘘。此外，还存在发热、乏力、下肢缺血、窦道形成等非特异性症状及恶心、呕吐等消化道症状。

90%以上的出血病例表现为间断出血，即“先兆”出血，是PAEF 的特征性表现，此 “先兆”出血通常表现为为自限性，可能缘于出血引起肠壁肌肉反应性痉挛而压迫出血部位，低血压和首次出血被瘘管内机化的血栓堵塞而获得暂时性止血的缘故[9]，可持续长达数月之久[10]，会导致慢性失血，从而患者表现为面色苍白，患者治疗期间消化道出血亦表现为间歇性，除上述原因之外，也有可能缘于大剂量使用止血药物，多方面应用止血措施引起暂时性止血，但因瘘口较大，无法达到真正止血效果。

PAEF 的诊断难度大，因其出血表现与其他常见消化道出血表现相似，确诊率低，多借助于上消化道及CT血管造影[11]，但多数内镜不可达到这些部位，容易漏诊，还可能会触及瘘口处形成新鲜血栓而导致更严重出血，最重要的是内镜检查平时多满足于对胃炎、溃疡等表象诊断，导致误诊而延误治疗致使患者预后不佳[12]。

薄层CT 增强扫描及 CT 动脉成像重建是诊断 PAEF 的一线诊断措施，鉴于其无创性及可反复性，目前一致认为其诊断率要高于内镜。但有时两者也不能证实出血来源，如病情允许，可进一步行其他检查，当发现高度疑为 PAEF 但仍不能确诊时，应尽早手术探查，这是诊断 PAEF 的金标准。

PAEF的治疗就是与时间赛跑，一旦错过最佳抢救时间，死亡率极高，因此应尽早及时抢救。目前PAEF多采用外科手术治疗方法,。首选治疗方法是将血管与胃肠道分离，理想情况下，可以采用简单缝合或植入移植修复主动脉[7]，腋叶动脉旁路移植术主要用于局部脓毒症或腹膜炎的高危患者[11]，解剖学上的旁路手术和单纯的胃肠道闭合手术都因效果不佳被放弃，但是目前治疗方法依旧存在分歧，也许血管内修复是一个有吸引力的治疗选择，将会成为抢救PAEF的首选方法。

因此, 对于不明原因消化道出血量与内镜观察不一致的患者, 尤其是存在主动脉瘤病史、主动脉手术史和长期服用一些破坏黏膜类药物史时, 应考虑腹主动脉肠瘘的可能。

值得重视的是, 不能等待病情稳定后再做处理, 以免延误手术时机, 应在积极抢救休克和尽快改善重要脏器功能的同时,尽早完善腹部增强CT检查, 并及时采取手术治疗以挽救患者生命[13]。研究表明及时的外科干预可以提高50%生存率[14]，另外临床医师应提高对本病的认识, 以减少误诊、漏诊, 提高患者生存率。

参考文献

[1]Vacca, G., et al., A singular case of primary aorto-duodenal fistula without pre-existing abdominal aortic aneurism: why and when you should suspect it.. 2022. p. 20210143.

[2]Antinori, C.H., et al., The many faces of aortoenteric fistulas.. 1996. p. 344-9.

[3]Ullery, B.W., R.L. Hallett and D. Fleischmann, Epidemiology and contemporary management of abdominal aortic aneurysms. Abdominal radiology (New York), 2018. 43(5): p. 1032-1043.

[4]Kavanagh, D.O., et al., Aorto-enteric fistula: changing management strategies. Irish journal of medical science, 2006. 175(1): p. 40-4.

[5]Puvaneswary, M. and R. Cuganesan, Detection of aortoenteric fistula with helical CT.. 2003. p. 67-9.

[6]Behrendt, C., et al., Primary aorto-enteric fistula as a rare cause of massive gastrointestinal haemorrhage.. 2017. p. 425-430.

[7]Ranasinghe, W., et al., Primary aortoenteric fistulae: the challenges in diagnosis and review of treatment.. 2011. p. 386.e1-5.

[8]Saers, S.J.F. and M.R.M. Scheltinga, Primary aortoenteric fistula. The British journal of surgery, 2005. 92(2): p. 143-52.

[9]韩利坤等, 原发性腹主动脉消化道瘘的诊治进展. 医学综述, 2013. 19(18): 第3347-3349页.

[10]Bissacco, D., et al., Unusual clinical presentation of primary aortoduodenal fistula.. 2015. p. 170-4.

[11]Rejab, H., et al., Primary aortoduodenal fistula presenting as a rare cause of upper gastrointestinal bleeding.. 2023. p. e6888.

[12]李雪松, 塞里木与戈小虎, 原发性主动脉消化道瘘的诊断和治疗(1例报道并文献复习). 中国普外基础与临床杂志, 2009. 16(12): 第1033-1034页.

[13]丁家增金筱泰匡洁李宏为, 破裂性腹主动脉瘤的处理及影响预后的因素. 中国普通外科杂志, 2005(06): 第424-426页.

[14]Chung, J., Management of Aortoenteric Fistula. Advances in surgery, 2018. 52(1): p. 155-177.

END

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