爱心评论 | 直接口服抗凝药可用于预防恶性肿瘤患者静脉血栓栓塞的复发

第32期“爱”心评论特邀苏州大学附属第一医院蒋彬教授、吉林大学第二医院王智慧教授、河南省肿瘤医院陈小兵教授和天津医科大学肿瘤医院史业辉教授四位专家进行点评。

目的

评估直接口服抗凝药（DOAC）与低分子肝素（LMWH）在预防恶性肿瘤患者静脉血栓栓塞（VTE）复发方面的优劣。

方法

在美国67个肿瘤临床研究中心开展的非盲、疗效比较、非劣效性随机化临床试验，共招募671例首次诊断为VTE的恶性肿瘤患者（包括侵袭性实体瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤或慢性淋巴细胞白血病）。2016年12月至2020年4月，纳入患者按1：1随机分配到DOAC组（n=335）或LMWH组（n=336），随访6个月或随访至死亡。主要终点是6个月时VTE复发率。与LMWH相比，DOAC抗凝疗效的非劣效性定义为：在接受了至少一剂指定治疗的随机队列中，DOAC相对于LMWH差异的单侧95% CI上限小于3%。包括大出血在内的6个次要终点非劣效性使用2.5%界值来评估。

结果

DOAC组和LMWH组的VTE复发率分别为6.1%和8.8%（差异：-2.7%；单侧95%CI，−100%至0.7%），符合非劣效性标准；大出血发生率分别为5.2%和5.6%；严重不良事件发生率分别为33.8%和35.1%，最常见严重不良事件是贫血和死亡。

结论  

在发生VTE的恶性肿瘤患者中，DOAC预防VTE复发的疗效不劣于LMWH。

文献来源: JAMA. 2023, 329: 1924-1933.

文献翻译：哈尔滨医科大学附属第一医院 高云龙 李俭强

心血管专家观点

肿瘤相关VTE是恶性肿瘤患者主要并发症及死亡原因之一，对于VTE的早期识别及干预十分重要。

1.该研究纳入晚期恶性肿瘤、脑转移、肝肾功能不全及血小板减少的患者，分析比较多种DOAC及LWMH疗效及安全性，对具体临床决策提供数据参考。  

2.该研究局限性包括：LWMH组依从性低，可能导致DOAC的非劣效性存在偏倚。缺乏6个月后栓塞及出血风险评价，对于VTE复发高风险的恶性肿瘤患者，其抗凝方案仍需商榷。

3.现有临床研究异质性大，亟待针对不同肿瘤类型及DOAC头对头的比较研究评价其疗效及安全性，为预防肿瘤相关VTE复发的治疗方案提供循证证据。

肿瘤专家观点

近年来，以利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班为代表的DOAC获批用于VTE治疗。然而，既往研究极少纳入肿瘤相关VTE患者，DOAC在此类患者中的疗效和安全性尚不明确。

1.LMWH是肿瘤相关VTE患者常用的抗凝药物，但皮下注射的给药方式在长期治疗中带来诸多不便。DOAC用药方便、药物代谢动力学稳定，在肿瘤相关VTE患者中的疗效和安全性与LMWH相似，且依从性更好。  

2.在肿瘤相关VTE患者中，DOAC是合理的治疗方案，该研究为DOAC在肿瘤相关VTE患者中的应用提供了新的循证医学证据。

3.精准个体化治疗方案的制定，包括患者的肿瘤类型、合并症评估、血栓出血风险管理、抗凝策略动态调整等，可能使肿瘤患者获益更多。

专家简介

内容整理：中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会

图文排版：三度医学 Wally

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