神奇的“洗肺技术”治好了王阿姨顽固的气短

文章转载自：SHHMU呼内微服务

来自海南省澄迈县的王阿姨今年52岁。王阿姨于2月余前无明显诱因反复出现气促，活动后明显，休息可缓解，伴有嗽咳，干咳为主，伴有全身乏力，遂至当地医院就诊，胸部CT示：双肺弥漫分布斑片，磨玻璃影，考虑感染性病变? 右肺上下叶多发结节，建议胸部CT增强检查。当地医院诊断为肺部感染给予抗感染等治疗，疗效欠佳，气促症状逐渐加重，于2023-04-01来海南医学院第二附属医院呼吸内科住院治疗，住院期间多次查血气分析均提示I型衰竭（氧合指数波动在100-120mmh之间），其他抽血检查基本正常。

2023-04-03我院胸部CT回报：

1.双肺弥漫间质性肺炎，并部分实变，肺泡蛋白沉积症？

2.右肺上叶尖段、左肺上叶尖后段斑片状影及右肺上叶后段厚壁空洞。

(见图1）

图1 胸部CT

呼吸内科王晶主任查房后，建议行支气管镜检查，进一步明确诊断。2023-04-04气管镜检查，肺泡灌洗液外观浑浊，静置后底层可见少许沉淀物。肺泡灌洗液NGS回报：奴卡菌。气管镜下右下肺透壁肺活检病理回报：

1）光镜所见:特殊染色结果显示:PAS染色：(+)。

2）肺右下叶黏膜组织、间质可见嗜伊红样物，结合特殊染色及临床，符合肺泡蛋白沉积症。

患者明确诊断为：

1）肺泡蛋白沉积症

2）肺部感染（奴卡菌肺炎）

3）I型呼吸衰竭

治疗上给予复方磺胺甲恶唑目标性抗奴卡菌治疗，同时王晶主任组织科室疑难病例讨论，一致认为患者肺泡蛋白沉积症诊断明确。患者病情重，气促明显，呼吸衰竭，氧合指数明显偏低，有全肺灌洗术适应症，但评估病情，患者右肺感染重，合并有空洞，灌洗右肺有使奴卡菌感染扩散进而加重病情的风险，拟先行左肺全肺灌洗术，待右肺感染控制后择期行右肺肺泡灌洗术。

与家属充分沟通后，王晶主任于2023-04-10给患者施行全麻下行传统的“负压吸引”下左肺全肺肺泡灌洗术，灌洗液呈“牛奶养”样外观（见图2），随着灌洗量的增多，灌洗液逐渐变得清亮，停止灌洗。左肺一共灌入温生理盐水8000ml，回吸收约7800ml。

术后王阿姨气促症状较前稍有好转，但复查胸部CT提示病灶吸收不明显，给予出院带药继续抗奴卡菌肺炎治疗，并建议定期返院复查，再次进行肺泡灌洗。

图2 传统“负压吸引”左肺（8000ml） 全肺肺泡灌洗

2023-05-22王阿姨因呼吸困难症状加重再次返院复诊，血气分析提示患者呼吸衰竭较前加重，氧合指数100mmhg，基于为患者生命负责的第一原则，科室再次危重病例讨论，并征得患者家属同意，在医院ECMO团队准备，保证患者生命安全的前提下，王晶主任带领科室医生在广州呼吸健康研究院陈愉教授指导下行全麻下“改良的无负压吸引双肺全肺灌洗术”，（见图3），灌洗出“牛奶样”灌洗液（见图4），其中左肺灌入10000ml温生理盐水，回吸收约9850ml。

右肺灌入约12000ml温生理盐水，回吸收约11850ml液体。灌洗液较之前的“传统负压吸引肺泡灌洗术”沉积物明显增多(见图5、图6），灌洗效率明显提高。术后王阿姨的气短症状明显好转，终于脱掉了经鼻高流量湿化氧疗仪，鼻导管吸氧4.0L/min查血气分析提示氧分压91mmhg，氧合指数：245mmhg，而且复查胸部CT提示病灶明显吸收。（见图7）

图3 陈愉教授指导“改良式无负压全肺肺泡灌洗术”

图4 无负压双肺全肺肺泡灌洗 左肺（10000ml）、右肺（12000ml）温生理盐水

图5 改良式的无负压左肺全肺肺泡灌洗液

图6 改良式的右肺全肺肺泡灌洗液

图7 改良式无负压全肺肺泡灌洗术后病灶吸收明显

肺泡蛋白沉积症（PAP）是一种以肺泡内有不可溶性磷脂蛋白样物质沉积为特点的弥漫性肺部疾病，是一种罕见病，发病机制尚不完全清楚，可能与肺泡表面活性物质代谢障碍有关。其临床症状主要为气短、咳嗽、呼吸困难等；CT典型表现为病变与周围肺组织有明显的界限而且边界不规则，形成较特征性的“地图样”改变。病理学以PAS染色阳性的磷脂蛋白样物质为特征。

部分轻症患者病灶可自行缓解，可以暂不处理，观察病情。但当患者症状明显加重或者不能维持正常活动时，建议及时治疗，否则会发生严重的缺氧、呼吸衰竭，危及生命。

全肺灌洗是治疗肺泡蛋白沉积症最为有效的方法，传统的负压吸引全肺肺泡灌洗术，疗效有限，通过陈愉教授指导的改良式无负压全肺肺泡泡灌洗术，我科目前已掌握该技术并率先在省内开展，该技术临床疗效好，患者耐受性好，患者不再用大费周折到岛外就医，省时省力，具有良好的社会效益和经济效益。海医二附院呼吸内科专业团队勇于开拓、不断创新，与国际、国内接轨，竭尽全力寻求各种有效的治疗方案服务患者，为海南老百姓的健康保驾护航！

专家介绍

王晶，女，汉族，中共党员，医学博士、博士后，主任医师，教授，博士/硕士生研究生导师。现任海南医学院第二附属医院呼吸科主任、呼吸科学科带头人、重症医学国家临床重点专科学科带头人。海南自由贸易港高层次人才、海南省好医生，海南省医师奖获得者。对呼吸系统疾病各种疑难杂症和危重症有较丰富的临床经验，对呼吸内镜介入三、四级手术操作熟练。

担任中华医学会结核病学分会青年委员会委员、国家卫生产业管理协会健康服务适宜技术分会常委、中国医疗保健交流促进会胸痛分会青年委员、海南医学会临床流行病学和循证医学分会副主任委员、广东省胸部疾病学会呼吸介入专业委员会常委、海南医学会呼吸病专业委员会常委、新疆医学会结核病分会呼吸内镜介入学组副组长等任职。培养呼吸专业博士后1名，博士研究生3名，硕士研究生22名。科研方向为哮喘、结核病及健康管理大数据。近年来承担18项科研项目，主持国自然科学基金3项、省级重大专项2项，合计科研经费400余万。获得高等院校“天山英才”、“优秀导师”；医院“青年科技之星”、 “优秀内镜带教老师”、“优秀临床带教老师”、“优秀共产党员”等荣誉。

科室介绍

海南医学院第二附属医院呼吸内科成立于1991年，为海南省临床重点专科。现有医务人员66人，其中主任医师3名，副主任医师9名，教授2人，博士研究生导师1人，硕士研究生导师2人。

呼吸内科设有一区、二区2个普通病区和重症三区（RICU），共开放床位105张，设有气管镜介入诊疗室、胸腔镜检查室、内镜洗消间、肺功能检查室等。

科室技术力量雄厚，人才梯队合理，专业方向明确，建立了7个亚专业组：呼吸介入诊疗组、呼吸重症治疗组、肺移植围手术期管理组、肺部肿瘤诊疗组、慢性气道疾病诊疗组、感染性疾病诊疗组。

特色一：呼吸介入诊疗室拥有先进的内镜诊疗设备，目前每年完成气管镜诊疗3000余例，达到省内领先。海南医学院第二附属医院为“可弯曲支气管镜规范诊疗技术”联合推广单位，列为2022年度国家“卫生健康技术重点推广项目”。常规开展可弯曲电子支气管镜检查、支气管镜肺泡灌洗（BAL）、经支气管镜粘膜活检（TBB）、危重症床旁气管镜、无痛支气管镜、坐位支气管镜检查、透视定位经支气管镜透壁肺活检（TBLB）、气道异物钳取术、硬质支气管镜技术、球囊扩张术、氩气刀切割术、冷冻切割术、冻融术、冷冻活检术、气管支架（金属、硅酮、直筒、Y型等）植入和取出术、困难异物取出术、气道内肿瘤圈套器切割术、经超声支气管镜引导针吸活检术（EBUS-TBNA）、经支气管超声引导鞘的支气管肺活检术（EBUS- TBLB）、内科胸腔镜技术、 CT、超声引导下经皮软组织肺内结节切割活检术、肿瘤放射性粒子植入等。对大气道良恶性狭窄、气道内肿瘤切除、纵膈淋巴结肿大、肺小结节、肺癌等病变的诊治达到国内先进水平。

特色二：重症监护室（RICU）常规开展呼吸末CO2监测、呼吸力学监测、血流动力学监测（PICCO）、床旁重症超声等监测技术，同时开展无创/有创呼吸支持、经鼻高流量氧疗、床边血液净化（CRRT）等重要脏器支持技术，为危重症患者提供全方位呼吸、循环等重要脏器功能监测与支持。对复杂肺部感染、肺部特殊病原微生物感染、脓毒症性休克、肺部及气道内肿瘤、重度大气道狭窄、支气管胸膜瘘、大量胸腔积液、重度肺动脉高压、大面积肺栓塞、危重肺泡蛋白沉积症、急性呼吸窘迫综合征、急、慢性呼吸衰竭等呼吸系统疑难危重症具有较强的诊治能力。

特色三：作为海南省唯一具有肺移植资质的诊疗机构，对来自全国各地的慢阻肺、矽肺、肺纤维化、结核毁损肺等终末期肺病患者30余例，进行了肺移植围手术期管理，包括3例紧急肺移植、1例心肺联合移植、1例三个实体器官移植患者。海南肺移植患者无需出岛治疗，移植成功率高、费用低，深受岛内、外患者一致好评。

呼吸内科医护人员始终坚持以“精医重道、务实创新”的专业精神，创造具有海南省一流学科实力、创新能力和较高国内、国际影响力的呼吸系统疾病临床、研究、教学中心，为患者提供优质、便捷、精准的医疗服务。

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