血液检验结果异常，护士可不背这个锅

事件回顾：患者以“腹痛、呕吐3天”为主诉，于02:30平车入急诊科。入科生命体征：P:88次/分，R:20次/分，BP:109/64mmHg。外院腹部彩超示：胆囊炎，胆囊结石。家属诉外院输液治疗3天，症状未见好转。此次就诊前30min，仍在输液治疗，腹痛加剧，随即拔针后来就诊。急诊医生医嘱，静脉采血血常规、生化14项，凝血四项，免疫八项。护士A核对医嘱后，打印采血标签，执行医嘱。护士A在选择采血部位时，询问家属，被告知两侧上肢均有静脉输液史。随在最早拔针的一侧肢体进行静脉采血，并进行送检。不料，30min后，检验科人员电话告知，血常规红细胞及血红蛋白结果明显低于正常值，并报了危急值，且生化管（含有促凝剂）不宜凝。检验科人员询问患者病情（是否因病情危重导致检验结果异常），另外询问是不是临床护士在采集血标本时有不规范操作导致此次血标本的异常现象。护士A随告知检验科，患者双侧肢体均有输液史，采集血标本时患者输液结束已有1个多小时。随追问患者病史，诉既往房颤及心脏瓣膜病，长期口服华法林。在与病房护士交接时，特意嘱咐患者检验标本情况。护士A在追查患者第二天复测的血标本，结果仍有异常（与前一天检验结果相差不大）。

静脉采血是临床护士的一项基本护理操作技术，其静脉采血操作水平直接影响检验结果的准确性，进而影响医生对患者病情的诊断及后续治疗。因此规范的操作意义重大。但临床工作中，难免会遇到特殊患者或者特殊情况下的非常规操作采集血液标本，如何操作更规范，笔者搜集几个常见的问题，查阅相关文献，做出如下分享。

疑问一:输液侧能采集血标本吗？

2020年3月，我国卫生健康委员会发布行业标准WS/T 661—2020《静脉血液标本采集指南》指出：紧急情况必须在输液中采血时，宜在输液的对侧肢体或同侧肢体输液穿刺点的远端采血，同时要求在采血管条形码上及检验执行单上注明“输液中采血”，执行单连同血标本一起送至检验科，或提前与检验科沟通做好特殊情况标记。所以，临床工作中难免会遇到需要从输液侧或输液结束时间较短的一侧肢体采血，务必要遵循输液侧远端，并在送检标本上注明标识，以免影响医生后续诊疗。采集方法参考本文下面的内容所述。2020年3月，我国卫生健康委员会发布行业标准WS/T 661—2020《静脉血液标本采集指南》指出：紧急情况必须在输液中采血时，宜在输液的对侧肢体或同侧肢体输液穿刺点的远端采血，同时要求在采血管条形码上及检验执行单上注明“输液中采血”，执行单连同血标本一起送至检验科，或提前与检验科沟通做好特殊情况标记。所以，临床工作中难免会遇到需要从输液侧或输液结束时间较短的一侧肢体采血，务必要遵循输液侧远端，并在送检标本上注明标识，以免影响医生后续诊疗。采集方法参考本文下面的内容所述。

疑问二：静脉通路处能采血吗？

经外周静脉短导管采血安全可靠，尤其推荐在紧急或困难静脉情况下使用，其不会增加外周静脉导管并发症发生，且有助于迅速获得血标本，同时避免反复的静脉穿刺，保护患者外周静脉。通常情况下，外周静脉留置针、中心静脉导管(CVC)、经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）、中长线导管、输液港均应弃去不少于2 mL血液，或2倍管腔体积血液。但在凝血功能检测宜弃去最初的5 mL血液。

1、经外周静脉导管采血

医护人员经外周静脉短导管采血时，应匀速且保持稳定的负压，且应在条件允许下使用管径较粗如18G的外周静脉导管进行采血，避免溶血发生。若处于输液过程中，经外周静脉短导管采血。应先暂停输液30 min，或暂停输液15s后使用0.9%氯化钠注射液5ml封管，再抽取2 mL血液弃去，也可暂停输液2～3 min后弃去2～5mL血液；弃去血液后，可直接在肝素帽上连接采血针头及真空采血管，或去除肝素帽／输液接头，连接注射器采血，采血结束后用0.9%氯化钠注射液5ml冲洗导管。

2、经中心血管通路装置采血

经中心血管通路装置采血多用于危重症、肿瘤化疗患者。采血前，应首先评估所需血标本的用途，血培养标本不宜直接从导管内采血，易导致假阳性结果，当然，考虑导管血流感染时除外。通常使用3种方法经中心血管通路装置采血，即弃血法、回输法和推拉混合法。

弃血法：即采血前先准备2个10 mI注射器，消毒接头后，先用1个注射器将血液抽出后丢弃，再使用另外1个空注射器采血。弃血法是目前文献报道以及临床实践中最为常见的方法，但该方法存在争议的问题是采集标本前弃血量，弃去的血液量应根据导管容积及导管接头连接处的空腔容积来判定，在临床实践中存在较大的差异。

①经中心静脉导管采血：根据导管容积，建议弃去8~10ml血液。

②经外周置入的中心静脉导管采血。经输液中的导管采血，应暂停输液，暂停时间跟弃去的血液量有关。暂停输液6 h以上，经有肝素封管的外周置入的中心静脉导管采血，弃去6mI。暂停输液后经导管采血，应至少弃去2 mL血液。

③经完全植入式输液港采血。采血前应抽取3 mI血液弃去，若检测凝血项目，需弃去5ml血液。

推拉混合法指注射器与导管连接后形成一个密闭的系统，将体内血液回抽到注射器中，再将血液推注回患者体内，来回操作数次后，再进行血标本的采集。采血时，应确保中心血管通路装置与采血注射器处于密闭状态，以避免导管/血液被污染或血凝块形成；采血后使用0.9%氯化钠注射液冲洗导管。推拉混合法实验证明，将血液回抽5 mI，再注入患者体内3次，即可清除99％的导管内残留药物，减少药液对血标本产生的影响。因此，采用推拉混合法经中心血管通路装置采血时，可安全获得可靠血标本，还可减少血液浪费。

回输法此文暂不赘述。

疑问三：能用动脉血进行静脉血的标本检测吗？

动脉血气分析结果出具较快，可加快临床诊断。因此临床工作中急诊重症患者往往需要采集动脉血气，同时又需要采集静脉血标本检测常规、生化等其他项目。因此需要同时抽取动脉血和静脉血，进行两次穿刺，增加患者痛苦。

王世芳等研究表明，静脉血钾高于动脉血钾，而动静脉血钠差异无统计学意义，提示动脉血气分析钠离子与静脉血相似，可用于指导临床。静脉血钙明显高于动脉血钙，差异显著。但基于目前各项生化项目的参考区间均是使用静脉血标本建立的，另外，受血液标本来源的差异，患者机体对检验项目的影响，抗凝剂的影响、设备及检测方法等因素导致动脉血气分析电解质与血清电解质结果不一致。因此，临床工作中不建议用动脉血气分析电解质替代血清电解质结果。

疑问四：乳腺癌术后患者患侧可以采血吗？

乳腺癌术后患者需要规律化疗，因此需要频繁采集血标本，来监测血常规的变化。临床实践中，针对乳腺癌根治术后静脉采血肢体选择，考虑到静脉采血与肢体淋巴水肿的关系，目前观点不一。部分学术界人士依据教科书及静脉采血指南（2012版），认为乳腺癌根治术改变了腋静脉血流动力学，静脉采血操作使术肢手臂（行乳腺癌手术同侧的手臂）更易发生淋巴回流障碍，导致术后淋巴水肿加重，主张对乳腺癌根治术后患者采用健肢手臂（未行乳腺癌手术一侧的手臂）采血。然而，输注化疗药物易引起血管壁刺激反应，加之PICC置管操作也可对健肢手臂静脉血管造成一定的损伤，导致在健肢手臂静脉采血穿刺成功率较低，为临床采血工作带来诸多不便。因此，有部分研究者建议，当健肢手臂静脉血管条件较差时，可选用术肢手臂静脉血管采血，在临床实践中该操作未发生明显的不良反应。

2020年实施的《静脉血液标本采集指南》中指出，乳腺癌根治术后同侧上肢手臂的静脉可在术后（未对术后时间行相关规定）无特殊并发症的前提下恢复采血提供理论支持。

综上临床护士应不断学习新知识、新指南，不断提高自身的理论知识水平和实践操作技术，降低静脉血标本不合格率，保证血标本质量，降低患者的痛苦。

（陈付昌 韩雪）

参考文献：

[1]中华人民共和国国家卫生健康委员会.WS/T 611—2020静脉血液标本采集指南[EB/OL].（2020-04-15）[2020-11-23]. [2]王淑粉,张俊梅等,《静脉血液标本采集指南》的内容调整及临床应用研究[J].护理研究,2022,36(2):341-344. [3]王世芳等,动脉血气分析电解质与静脉血电解质的相关性研究[J].护理研究, 2018,32 (5): 819-820. [4]严湘红,马超超等,动脉血和静脉血常用生化检测项目的比较分析[J].中华检验医学杂志,2018, 41(10): 759-764. [5]张月娇,赵锐祎等,经静脉输液导管内采血的护理研究进展[J].护理学杂志, 2022,37( 24): 82-85. 徐梦露,谭明英.乳腺癌根治术后患者术肢静脉采血对淋巴水肿的影响研究[J].中国护理管理 ,2023 ,23(5): 776-780.

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